腹腔镜子宫切除术应用价值的研究

毛云静

（贺州市人民医院妇一科，广西 贺州 542800）

腹腔镜一开始主要是进行诊断疾病，最后可以治疗异位妊娠或者是卵巢囊肿多种妇科疾病。腹腔镜手术的优点有手术损害较小，可以减轻患者的痛苦，有利于患者术后的康复，大大缩短患者住院时间。腹腔镜子宫切除术的适应症越来越多，以前一般要求子宫不大于12周、没有盆腔粘连，现在对该项没有要求。相对于传统的治疗方法来说，腹腔镜切除子宫手术更加安全，操作更加快捷。在本研究中，通过探究腹腔镜子宫切除术应用价值的研究，现将综述报告如下。

1 腹腔镜子宫切除术的种类和定义

当前其种类和定义都没有具体的统一，主要分为7大类：（1）腹腔镜下次全子宫切除术（LSH）（2）腹腔镜下鞘膜内子宫切除术（LISH）（3）腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）（4）腹腔镜下全子宫切除术（LTH）（5）腹腔镜下保留子宫血管的全子宫切除术（LTVH）（6）腹腔镜下保留子宫血管的次全子宫切除术（LSVH）（7）腹腔镜下三角形全子宫切除术（LDH）。在七类中，LSH、LTH临床做的比较普遍，LTVH及LSVH术式只限于年轻患者，LAVH较少用，LISH临床上基本被淘汰。从上述可知，单纯子宫和腹腔镜切除术其中介入腹腔镜是他们的根本不同。传统的开腹手术一定要切开病人的腹腔，腹腔镜几乎整个手术都能避免开腹，减少了患者的负面情绪，增加手术治疗的耐受性，减短患者的住院时间，为患者以后能更高质量的生活提供一定有利条件。

2 适应症和禁忌症

腹腔镜子宫切除术的适应症有：（1）多发性子宫肌瘤[6]或宫颈肌瘤年龄大于50岁，患者要求行全子宫切除术，子宫＜孕4个月（2）子宫肌腺瘤、异常子宫出血、子宫肌腺症（3）重度子宫内膜病变、复杂性增生、多发子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤，年龄大于50岁（5）重度子宫颈病变（高级别鳞状上皮内病变），患者年龄大于45岁（6）重度子宫内膜异位症或子宫腺肌症须行子宫切除。（7）子宫内膜癌I期（8）子宫颈癌IA期。

腹腔镜子宫切除术的禁忌症有：（1）严重的心脏疾病、肺功能肾功能不全者不能耐受腹腔镜手术（2）严重腹膜炎（3）患者凝血功能有障碍（4）合并严重盆腔黏连无法置镜或镜下分离。（5）下肢畸形无法置膀胱结石位者（6）子宫＞孕5个月（7）宫颈浸润癌或II期以上子宫内膜癌患者。从上述可知，腹腔镜的适应症增多，减少开腹手术的损伤。

3 腹腔镜下子宫切除术式的选择

腹腔镜下次全子宫切除术（LSH）：优点为手术操作简单，在分离双侧附件后，不剪开腹膜返折，不需要下推膀胱，直接套扎子宫下段血管，中断子宫血管后旋切子宫体，最后缝合宫颈残端。手术并发症少，可予保留子宫颈的完整性，适用于大于等于3个月的子宫，无盆腔粘连[7]；缺点为子宫颈残端癌及子宫体癌的漏诊。适用年龄小于45岁的多发子宫记录患者需行子宫切除但要求保留子宫颈者。

（1）腹腔镜下鞘膜内子宫切除术（LISH）：改术式需要特殊的宫颈旋切器，旋切宫颈组织后腹腔镜下处理双侧子宫圆韧、输卵管峡部、卵巢固有韧带，然后套扎子宫颈外鞘并取出宫颈管组织和子宫内膜，切除子宫体，最后缝合宫颈残腔。改术式并发症较多，现已基本淘汰。

（2）腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）：在腹腔镜下予切断双侧子宫圆韧带和附件，剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱达子宫颈外口水平，分离双侧子宫旁组织。然后转阴式手术：暴露手术野，切开阴道粘膜，切断骶主韧带，最后缝合阴道残端。优点为并发症相对少，可予保留子宫的完整性取出；缺点为操作困难，不能保留宫颈。对于重度子宫颈病变或有复杂性子宫内膜增生需要切除子宫的患者可予采用。

（3）腹腔镜下全子宫切除术（LTH）：处理双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。剪开膀胱反折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，切断子宫血管，离断子宫骶韧带、主韧带及阴道穹隆，取出子宫，最后缝合阴道残端。改术式可以保留子宫的完整性，但是出现膀胱、输尿管及直肠损伤的风险明显增加。

（4）腹腔镜下保留子宫血管的全子宫切除术（LTVH）：改术式可以保留双侧子宫动脉的上行支及宫底支，剪开膀胱腹膜反折，保留子宫动脉下行支，离断穹隆部，最后缝合阴道残端。改术式可以保留子宫的主骶韧带维护了盆底组织的支持力，但是手术失败率高，有子宫肌瘤复发及残留组织的子宫肌瘤恶变可能。

（5）腹腔镜下保留子宫血管的次全子宫切除术（LSVH）：保留双侧子宫动脉的上行支及宫底支，旋切子宫体。改术式可以保留宫颈，有宫颈残端癌的风险。

4 腹腔镜子宫切除术应用价值

阴性子宫切除术在腹腔镜辅助为从阴道里面拿出子宫，从阴道分离动脉、主和骶骨韧带，最后解决盆腔粘连、子宫附件和圆韧带。有很多研究表明，传统开腹手术切除子宫差于腹腔镜辅助阴性子宫切除，两种手术方法花费的时间、恢复胃肠道功能时间、副作用的发生、住院所花费的时间均有很大的差异，腹腔镜辅助阴性子宫切除不易发生副作用，患者的痛苦减轻、恢复胃肠道功能时间较短、有利于患者的早期康复。单纯的开腹子宫切除术有了腹腔镜的帮助，有了更多的优点，阴性子宫切除术有更多的适应症[8]，阴式子宫切除术在腹腔镜操作下进行残端的缝合更加简单[9]，同时医生也要经常进行技巧的积累并且在每次术后要积极的总结重点和问题,提高手术的成功率，患者的生存率同时得到提高。

腹腔镜子宫全切除术指在腹腔镜下完成整个手术，把阴道剩余的残端进行缝合，再把患者体内的子宫全部切掉，并且取出。腹腔镜手术对实施手术者的要求高，手术步骤多，花费的手术时间较长。腹腔镜的优点有创伤小，出血少，痛苦轻，早期即进食并可下地活动；恢复快，对机体免疫系统影响小，住院时间短；腹腔镜照明良好，视野比开放手术好，手术安全可靠。术中方便全腹腔探查；切口疤痕小，美容效果好；切口无疼痛，病人的生活质量得到提高。阴性子宫切除术在腹腔镜辅助应用更多和腹腔镜子宫全切除术相比。

腹腔镜次子宫全切除术指把患者的子宫体全部切除，将子宫颈保存下来。在患者下腹部做一横行小切口将子宫拿出。腹腔镜次子宫全切除术减少对患者伤害，有利于术后快速恢复，子宫颈要完整的保存下来，由于这种手术方式花费时间较长，又很花费人力，在临床中此种手术方式很少使用。

5 并发症

（1）脏器和血管遭到损害（2）胃肠道和膀胱输尿管均受到损伤，术后发生附件和阴道残端出血与感染（3）气胸、皮下气肿和气栓，手术中人工气腹的应用给病人呼吸循环等生理功能带来较大干扰（4）术中灼伤患者的肠管使用电流。（5）若予行子宫次全切除术，术后宫颈残端出血，术后宫颈残端癌可能。

6 结论

随着腹腔镜手术的快速发展，有研究表明可增加为14周子宫肌瘤的体积，手术适应症和实施手术者操作技能会大大影响该手术的安全与应用价值。有些患者的病情减轻也可以采用观察治疗。大范围进行子宫切除、清理患者淋巴结在腹腔镜下是治疗妇科疾病的主要方法。腹腔镜子宫切除术术中人工气腹的应用给病人呼吸循环等生理功能带来较大干扰，不能直接暴露手术部位，电流会灼伤患者，残端发生出血是由于漏缝阴道的两端，最后引起感染和贫血，并发症较多，所以医生和护士之间的配合非常重要在手术中。目前在临床上医生对腹腔镜子宫切除术有不同的理解和技术。此手术方法是传统开腹和阴道手术优点的共同结合。腹腔镜手术治疗临床治疗效果显著、安全，缩短住院时间及手术用时，降低术中的出血量，较少复发率，有利于患者术后康复，减少腹腔的损伤，具有值得被临床推广应用的优越价值。传统开腹手术缺点是损伤大，手术时间长，会发生较多的并发症，术中出血量增多。阴性子宫切除术在腹腔镜辅助有效防止了开腹，更能表明其治疗的优点，是目前发展的重要向导，属于新的手术方式。

总而言之，临床上腹腔镜子宫切除术已经有了一定的发展，应用价值显著，但是其存在的危险我们还需要不断地探究，通过在临床不断的积累经验、将其广泛的推广，有利于研究者对腹腔镜子宫切除术有进一步的了解，改善其手术方法的缺点，更好的应用在临床中。