1例原始玻璃体增生综合症（PHPV）患儿全麻下25G微创玻璃体切除术的手术配合

曹 瑾，刘 君

（北京大学第三医院眼科手术室，北京 100191）

我院于2018年12月治疗了一例永存原始玻璃体增生症的新生儿，永存原始玻璃体增生症(persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV)也称持续性胎儿血管(persis- tent fetal vasculature，PFV)是一种少见的先天性疾病，由于胚胎发育时期的原始玻璃体没有消退所致[1]。此病多见于婴幼儿或儿童，90%为单眼发病，致盲率极高。主要特征为白瞳症。临床表现影响眼部几乎所有的结构[2]，而30%～72%的婴幼儿致盲是可以通过手术治疗避免的[3]。目前认为玻璃体切除术是最有效的治疗手段[4]，而25G微创玻璃体切除手术创伤小，术后反应轻、切口愈合快，手术时间短。鉴于国内近年来对 PHPV患儿的微创手术配合经验报导较少，现将手术配合要点进行介绍。

1 病例资料

1.1 一般资料

患儿，廖某，男，2个月8天，低体重早产儿，出生体重2200g，因出生后家长发现右眼角膜发白，来院诊治。以“右眼PHPV”收入院。完善各项术前检查，于18年12月6日，在全身麻醉下行25G玻璃体切除术。

1.2 临床表现

症状:右眼小眼球、小角膜，体征:右眼角膜混浊、浅前房、晶状体后纤维膜、睫状突拉长、视盘连至晶体后纤维血管条柱、视网膜脱离、玻璃体积血。

1.3 手术方法

患儿在全麻下行25G微创玻璃体切除术。采用25G套管巩膜穿刺刀分别在术眼颞下方、鼻上方、颞上方距角巩膜缘3.0mm处以 30°夹角进入巩膜，以垂直方向进入玻璃体腔，建立密闭性三通道[5],确认灌注头在玻璃体腔内，进行玻璃体切除，视网膜前增殖膜剥除，视网膜病变区光凝，联合气液交换。

2 手术配合要点

2.1 术前特殊手术物品准备

25G穿刺套刀（包括套管钉、穿刺刀、灌注管）、25G玻切头、25G光导纤维、25G激光、25G膜镊、25G眼内电凝器、全视网膜镜及婴幼儿型号的平移式开睑器、角膜接触镜、顶压器，因患儿为小眼球患者,使用婴幼儿专用器械可防止牵拉压迫眼球,造成眼部不适与眼心反射。

2.2 术中配合要点

2.2.1 器械的使用

手术方式选择25G是因为其切口小、密闭性好，缩短手术时间而减少术后并发症，适用于此患儿。但25G更加精细易损(外径为0.515mm)，要求术中每次传递、清理前后必须检查其完整性和功能性，坚决杜绝眼内操作时发生损坏，造成医源性异物遗留。进入玻璃体腔的所有器械要与棉签、纱布、棉球分开放置,防止棉絮纤维进入眼内,增加术后并发症，影响手术效果。

2.2.2 监测眼内压力

成人眼球壁厚度约为2.9cm，眼内灌注压力为30～40mmH g。本患儿为婴幼儿，婴幼儿眼球壁薄于成人，如果灌注压过高会致使眼内压力升高，引起视网膜缺血性改变（视网膜中央A阻塞），故我们设置参数低于成人，维持在25～30mmHg。如术中眼压过低会引起脉络膜上腔驱逐性出血，术中眼压降低则表示灌注压不足，提示我们是否出现灌注管路堵塞、反折或眼内灌注液用完。此患儿术中眼压维持稳定，无脉络膜上腔驱逐性出血和视网膜缺血性的改变。

2.2.3 避免眼心反射

此患儿右眼为小眼球 ,眼球直径约为11mm。在术中对眼球进行操作，会更易压迫牵拉眼球，引起眼心反射（迷走神经过度兴奋,出现心动过缓、心律失常，停止操作可恢复心率）。在术中顶压检查眼球时，手术护士密切关注患儿心率，出现此反射提示手术医生暂停操作。如症状不缓解可静脉注入阿托品注射液，故提前准备药物并红签标识，以便突发意外及时拿取。此患儿术中未出现心律失常。

2.2.4 眼内电凝能量的控制

此患儿右眼眼球壁薄，降低术中电凝能量参数的设置，以免术中因能量过大造成组织损伤。故术中电凝能量参数设置为15-25%。此患儿术中止血迅速、有效，未发生电凝能量过大造成的视网膜损伤或术中清血不及时造成的屈光间质浑浊。

3 体 会

小儿不是成人的缩影，在各个方面都存在巨大的差异，一定要有针对性地采用个体化方案，25G手术创口小，安全性高，恢复快，使PHPV这种少见而致盲率极高的疾病得已解决。手术的成功与否不仅与主刀医生的操作技能有关，更离不开优质的护理与配合。护理人员通过对患者有针对性、完善的手术配合方式，保障了患者手术的顺利进行，使手术取得了满意效果。