一例小颌畸形患者牵张成骨术后行口内口外联合切口正颌手术的手术配合

许来源

（中山大学附属口腔医院，广东 广州 510060）

1 病例介绍

患者男性，24岁，因“张口受限18年，伴下颌歪斜、短小十余年”，于6年前我院全麻下行“左颞下颌关节黏连松解术、关节盘成形术”；4年半前行“左下颌升支切开术+牵张器植入术”，术中牵引长度为2mm，术后共牵引15mm；4年前行“左下颌升支牵张器取出术+左下颌骨体部牵张器植入术”，术后共牵引15mm，3年前于我院拆除牵张器。2年前于我院正畸科行术后正畸治疗，持续至今，现咬合恢复可。今为进一步治疗来我院就诊，以“偏颌畸形”收入院。入院诊断：偏颌畸形，小颌畸形，左侧颞下颌关节强直术后，左下颌骨牵张成骨术后。

2 手术护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理。

在术前对患者进行访视。患者小颌畸形合并关节强直，导致开口受限，所以有内向及自卑的表现。访视时注意提前了解病情及病史，做好沟通和解释，肯定其前期手术所带来的改善，消除患者紧张忧虑情绪。介绍有关正颌手术的一些情况，提高患者对正颌手术效果的信心。制定个性化手术护理计划，做好常规术前准备。

2.1.2 物品准备。

除准备常规手术器械外，还要准备BSSRO正颌外科专用器械：燕尾拉钩，深部拉钩，大、小S拉钩，双关节咬骨钳，技工钳，马丁凿，木柄凿，撑开钳。动力系统[2]、三维往复锯、钻头、磨头、长短锯片4-6个。高频电刀，各类钛板、钛钉，可吸收缝合线等。术前1日检查正颌器械是否处于完好状态及灭菌效果。

备齐术中所需药物。预防麻醉药物过敏及控制血压应备地塞米松，止血药物尖吻蝮蛇血凝酶用于术中止血，醋酸钠林格注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液用于补充体液量及调节电解质平衡，复方盐酸阿替卡因用于局部止血及减轻术后伤口疼痛，75%酒精用于咬合导板浸泡。

2.3 洗手护士配合

2.3.1 开台准备

洗手护士要熟练掌握各种手术器械的使用方法，熟悉手术步骤[3]。提前10min洗手上台。整理各类无菌用物、检查无菌包的灭菌情况及包内器械的完整性。按照安全方便拿取及使用先后的原则将器械整齐摆放。检查往复锯、直钻等截骨动力系统确保使用正常。因为该手术需长时间开口，将开口器套上胶圈，防止患者牙齿受损。与巡回护士共同唱点纱布、缝针、刀片、正颌器械等物品。

2.3.2 术中配合

递角针4号线固定麻醉气管导管，防止手术过程中导管脱出。以0.1%碘伏消毒液40-50ml冲洗口腔1分钟，记录冲洗量，以便准确计算出血量。口周用红霉素眼膏涂抹，以避免术中甲钩牵拉口角造成口角损伤。手术部位局部浸润复方盐酸阿替卡因，以减少书中出血和减轻术后伤口疼痛。

切口：递15号刀片自口腔内下颌升支前缘，距下颌咬合面上约1cm处，沿外斜线向下切开黏膜，至第一磨牙相应口腔前庭颊粘膜处。递电刀切至骨面。

矢状劈开左下颌支：

①传递扁桃剥离器或中号剥离器、往复锯、小S拉钩，深拉钩，升支内侧在下颌小舌上方1.0cm处横行用来复锯截断内骨板，注意用扁桃剥离器和小S拉钩保护舌侧肌肉黏膜以及下牙槽神经血管束。该患者做过升支牵张成骨，左下颌升支细而薄，锯内骨板时注意深度防止锯断左下颌支。

②传递往复锯，在升支前缘纵行用往复锯开分成内外部分。升支内侧前端与升支前缘矢状线相连。注意在锯骨过程中必须用生理盐水冲洗冷却锯头。

③传递大S拉钩保护颊侧黏膜肌肉，升支前缘劈开线下端斜向外下方锯开，在左下颌第二磨牙颊侧骨板上用往复锯做垂直截骨。

④该患者左侧下颌升支及体部均做过牵张成骨，骨质较薄，用骨凿撬开下缘的话极易发生骨折。因此手术选择口外切口锯开下颌骨下缘。传递划线笔、15号刀片，行左下颌口外切口；电刀切至骨面，传递剥离器分离骨面附丽；传递往复锯，锯开左侧下颌支下缘和下颌后部下缘。传递木柄凿从口外进入下颌支，做轻微敲击和撬动直至内外侧骨板完全分离。

2.4 术后护理与随访

术后以红霉素眼膏擦拭口周缓解牵拉疼痛，为患者撕去眼贴膜，清洁脸部血迹。手术后第一天开始由手术室护士到病房随访，了解病人的术后情况，指导正确的饮食及体位，评估手术的成效，并收集意见，便于以后改善工作。

3 讨 论

手术前全面了解患者的心理及各项检查结果，有助于手术顺利进行。患者张口受限，麻醉插管需要清醒插管，术前有针对性的心理护理，极大地缓解了患者的紧张情绪，这对麻醉及术后复苏有很大的帮助。术中巡回护士做好病人的保暖，密切关注病人生命体征。洗手护士事先准备好各种正颌器械，并随时注意手术医生术中的步骤，做到配合默契，尽量缩短手术时间，有利于患者术后的恢复。打钉前、缝合伤口前及手术结束时清点手术用物，避免异物遗留。

该患者手术过程顺利，口内外联合切口成功避免了左侧下颌骨牵张成骨骨折的风险。患者术后恢复良好，无发生感染及其他并发症，正颌效果满意。因此全面有效地做好术前访视、术中配合、术后护理对保证牵张成骨术后口内口外联合切口正颌手术的顺利进行和患者疗效满意起着重要作用。