探讨一例呼吸机联合ECMO紧急救治急性重症病毒性心肌炎患者的护理体会

何伟兰，廖旭嘉，毛素凤

（广东省佛山市第一人民医院心血管外科，广东 佛山 528000）

急性重症病毒性心肌炎是一种危及生命的严重感染性疾病，常表现为严重的心律失常、心源性休克或心力衰竭[2]，急性期可导致死亡。ECMO本质是一种改良的人工心肺机，进行体外的心肺支持。核心部分是膜肺和血泵。 ECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺氧合，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的作用下回到静脉(VV通路)或动脉(VA通路)。当患者心肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO可对患者进行有效的生命支持，让心肺处于休息状态，为患者的心肺抢救治疗争取了时间[1]，同时也是医院综合实力的体现。呼吸机是我院心外科监护室常用的抢救仪器之一。我院心血管外科监护室呼吸机联合ECMO紧急救治的一例急性重症病毒性心肌炎患者的护理方法报告如下：

1 临床资料

我院心外科监护室于2018年3月29日凌晨急诊收治一例急性重症病毒性心肌炎导致心力衰竭及心源性休克的男性患者，21岁，入院前2天因受凉后出现咳嗽咳痰，无寒战高热，自行口服小柴胡后症状好转，入院前一天突然出现晕厥，10分钟自行清醒后感觉四肢乏力伴气短心悸。急诊收入院时患者神情淡漠，呼吸困难，面色苍白，四肢湿冷，大汗淋漓，血压和氧饱和度进行性下降，收缩压55-75mmHg，，急查血气分析结果提示氧分压50.5mmHg，二氧化碳分压65mmHg，左心室射血分数（LVEF)0.35，心电图：三度房室传导阻滞，胸片提示双肺炎症，肺水肿，实验室检查B型利钠肽及降钙素原及心肌酶及特异性血清标记物含量均显著升高。我院心外科监护室立即启动抢救：紧急气管插管辅助通气及行深静脉穿刺输液以及持续微泵注入心血管活性药，桡动脉穿刺接压力传感器持续监测动态血压，1小时后患者病情继续恶化：动脉压低，四肢湿冷，尿量少，治疗效果不佳予左腹股沟紧急建立V-AECMO进行体外心肺生命支持。经过紧急的呼吸机联合ECMO体外生命支持治疗后，患者生命体征逐渐平稳，神志清醒，体温无发热，各心血管活性药逐渐减至维持剂量，心脏射血分数逐渐恢复至0.57，呼吸机辅助通气30小时后成功脱机， ECMO体外心肺支持36小时后顺利停机撤机，治疗过程中未发生导管脱落和导管相关性感染及其它并发症，三周后患者痊愈顺利出院。

2 护理对策

2.1 心理护理

由于患者起病急，病情危重，对疾病知识缺如，所处环境陌生，探视时间受限制等极易导致患者焦虑恐慌甚至对病情治疗及预后失去信心等一系列心理活动[3]。因此，护理人员工作中要主动关心问候患者，建立良好的医患关系。介绍监护室环境和主管医生及护士，及时向患者反馈病情好转的情况，介绍同种疾病抢救成功治愈出院的病例，以此鼓励患者树立战胜疾病的信心，了解患者兴趣爱好，根据其兴趣爱好分时间段予听音乐或者听书等以分散其对治疗过程中带来不适的注意力！

2.2 镇静、镇痛的护理

气管插管和ECMO插管中予充分的镇静镇痛。我科用肌松仙林10mg加生理盐水稀释至10ml缓慢静脉推注一次，咪唑安定30mg+芬太尼1g配生理盐水至50ml微泵持续推注，插管成功到患者醒后开始镇静评分和疼痛评分，每2小时评估一次，保持镇静评分3分，疼痛评分2-3分，使患者保持嗜睡状态，唤之睁眼。生命体征平稳及患者配合情况后降低镇静程度[1]，维持镇静评分2分，停用呼吸机前5小时及ECMO减流量时停用镇静镇痛，日间使让患者处于完全清醒状态，夜间为了帮助患者入睡予轻度镇静。

2.3 管道的安全护理和观察

由于患者病情急且危重，呼吸机与ECMO联合救治时管道及线路多而复杂，因此应对各管道或导管进行二次固定以防止松脱退管或者意外脱管，必要时对患者肢体活动适当约束。保持各管道或导管通畅，防止受压打折等。每班护士对固定情况进行前瞻性的评估以防止意外脱管。ECMO机供氧管、电源线、插头及水箱管道等需弹性胶布固定在床底横杠处，电源线路插头及氧源管道紧密连接切记脱落或过度牵拉。需改变病人卧位时，需先检查和妥善固定各管道线路。注意观察膜肺有无血浆渗漏及纤维蛋白或血栓形成，观察ECMO动静脉导管血液颜色变化及有无抖动并建立填写ECMO观察记录表格。禁止在膜肺或动静脉管道内输液输血或取血标本。密切观察患者ECMO置管侧下肢血液循环及皮温变化以及每小时扪及足背动脉波动情况。密切观察ECMO机的流量变化，维持流量在400-140ml/(kg.min)之间[5]。

2.4 密切监测生命体征

由于ECMO辅助期间散热量大，防止体温过低影响凝血功能，需密切监测体温变化，注意保暖，必要时使用加温毡维持体温36-37之间。监测心率和心律变化防止发生恶性心律失常，维持动脉平均压60mmHg。

2.5 抗凝的护理

ECMO辅助期间予微泵持续推肝素抗凝治疗，维持ACT值160-200s，每小时检测ACT一次，根据ACT值及时调整肝素用量，抗凝不足易导致血栓形成，抗凝过度易出血。严密观察患者腹股沟穿刺口渗血情况，观察患者胃管引流液颜色及有无血便血尿，皮肤粘膜有无瘀点瘀斑等过渡抗凝症状。

2.6 呼吸道及患者卧位的护理

机械通气过程中做好呼吸道的加温湿化[6]，及时清倒呼吸机管道及储水杯的冷凝水，加强手卫生观念，床边放置手快速消毒液，接触患者前后消毒双手，吸痰时严格无菌，动作轻柔，负压小于0.02MPA，时间不超过15S等避免气道粘膜受损和呼吸机相关性肺炎。抬高床头20-30度及振背机振背排痰防止坠积性和肺不张。

2.7 严格控制输入液体速度及准确24h出入水量

控制每小时输液速度60-100ml，控制CVP在4-8mmHg之间，准确记录每小时出入量，保持24小时出入量负平衡状态（负500-1000ml）。

2.8 患者皮肤及口腔的护理

患者病情危重，治疗仪器设备和管道多，绝对卧床休息，限制了自主活动，易发生压疮，因此每班保持病床单元干净整洁，定时翻身拍背，帮助变换体位防止发生压疮，睡气垫床，压痕或骨突部位予石蜡油或赛福润按摩，置肢体舒适的位置，在病情稳定时指导患者做踝泵运动。 保持口腔清洁，每班帮助患者进行负压吸痰式刷牙[7]5分钟，西吡氯氨原液10-20ml冲洗口腔作用1分钟后，用温开水冲洗口腔无臭无味止。

3 讨 论

ECMO是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，对呼吸或循环功能衰竭的重危患者进行有效的体外呼吸循环生命支持。V-A ECMO在改善氧合的同时能够部分或全部替代心脏功能，减少心脏负荷，降低心肌耗氧量，使心肺得到充分的休息，为心肺功能恢复赢得时间。呼吸机是监护室常见的抢救仪器。呼吸机联合ECMO辅助治疗时，管道多而复杂，重症病毒性心肌炎起病急且危重，治疗过程中容易出现并发症：如导管相关性感染，呼吸机相关性肺炎，ECMO穿刺口渗血、血栓形成、动脉栓塞、骨筋膜室综合征等，想要提高患者的抢救成功率和治愈率，不但要求管床医生有精湛的医疗技术，更是要求我们护士要有高度的责任心及严格的无菌观念及娴熟的护理技术，同时要求护士要有敏锐的洞察能力和慎独精神，有丰富的临床护理经验，有前瞻性的护理评估水平和随时调整和实施护理措施的能力。护理人员的高度责任心和精心护理为防止患者在治疗期间发生并发症及顺利康复出院体供了重要的保障。