动脉灌注溶栓治疗小腿肌间静脉血栓的疗效及安全性分析▲

李跃京 韩松辉 李彦州 赵 敏 李渡江 刘锋伟 孔凡国 王文举

(河南省洛阳正骨医院暨河南省骨科医院，洛阳市 471000)

小腿肌间静脉血栓是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的特殊形式，当肌间静脉血栓直径>7 mm时，可引起肺栓塞[1]。由于小腿肌间静脉血栓分布广，血管口径小，无法接触溶栓，更不能机械碎吸和手术取栓，只能药物溶栓[2]。全身给药和足背静脉给药是当前临床常用的两种给药途径，但两者均用药量大、疗程长、疗效差，严重影响骨科手术时机，增加住院时间，远不能满足骨科手术要求和患者的期望[3]。鉴于此，本文设计前瞻性临床试验，观察动脉灌注溶栓治疗小腿肌间静脉血栓的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合DVT的诊断标准[4]；(2)经术前彩超检查确诊为小腿肌间静脉血栓，临床分型为周围型(腘静脉以远血栓)；(3)临床分期为急性期。排除标准：(1)不能排除腘静脉及以上静脉血栓形成的患者，或合并有严重的心、肝、脑、肾疾病者；(2)未经控制的严重高血压患者；(3)有抗凝和溶栓禁忌证者；(4)连续两天血浆D-二聚体水平低于1.0 μg/mL。根据纳入、排除标准，选取2017年9月至2019年4月我院收治的30例小腿肌间静脉血栓患者为研究对象，应用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各15例。其中对照组男10例，女5例；年龄28～70(50.37±7.81)岁；血栓病程1～14(6.41±2.63)d；四肢骨折10例，脊柱骨折2例，骨盆骨折2例，其他1例。观察组男8例，女7例；年龄28～70(50.34±7.80)岁；血栓病程1～14(6.42±2.64)d；四肢骨折10例，脊柱骨折1例，骨盆骨折2例，其他2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者对本研究均知情，且签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均接受必要的基础治疗及骨科对症治疗：抗凝、补液、抗炎、静脉活性药物；牵引、支具、外固定等；中药解毒饮(医院协定方：当归15 g、黄芩9 g、柴胡9 g、赤芍15 g、金银花30 g、菊花15 g、红花9 g、川断9 g)，水煎服，一次200 mL，2次/d，早晚分服，疗程5～14 d。

1.2.1 对照组 给予足背静脉注射尿激酶溶栓治疗。患肢足背浅静脉留置套管针，经微量泵20 min内泵入，10万～20万U尿激酶+20 mL生理盐水。12 h/次，泵注时内踝上及膝上扎止血带，保证药物进入深静脉，并停留在深静脉以发挥最大限度的溶栓效果，每48～72 h检测凝血功能及血常规，及时调整尿激酶用量，疗程7～14 d。复查彩超血栓溶解或D-二聚体降至1.0 μg/mL以下后积极行骨科手术治疗。

1.2.2 观察组 给予股动脉灌注尿激酶溶栓治疗，采用Seldinger穿刺法，经健侧股总动脉穿刺成功后，引入5F Cobral导管，将导管插入患侧髂总动脉，用超滑导丝经髂外动脉、股浅动脉超选至腘动脉，经导管注入20万U尿激酶+50 mL生理盐水，用高压注射器在20 min内注入。第2～5天用10万～20万U尿激酶+50 mL生理盐水，20 min内加压匀速注入，12 h/次，每6 h用肝素生理盐水20 mL封管一次，每两天检测D-二聚体，达标后(D-二聚体≤1.0 μg/mL)停止灌注，最多不超过5 d，末次灌注后拔管，穿刺点加压包扎。

1.3 观察指标 记录两组患者治疗过程中的尿激酶用量及治疗时间。临床疗效：肌间静脉完全再通或最大口径减少6 mm及以上，患肢静脉周径与健侧相同判定为显效；肌间静脉部分再通或最大口径减少4 mm及以上，患肢静脉周径与治疗前相比明显缩小判定为有效；肌间静脉无明显变化或最大肌间静脉口径减少未达4 mm，患肢静脉周径与治疗前相比无明显变化判定为无效。其中总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例数×100%。治疗前后，利用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法对患者的腓肠肌疼痛进行评分，分值为0～10分，评分越高，其疼痛程度越严重。记录两组患者治疗前后的小腿周径，并用彩超测量肌间静脉最大口径。记录两组患者治疗过程中出现的并发症，包括肺栓塞、出血等情况。

1.4 统计学分析 运用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 尿激酶用量及治疗时间比较 观察组患者的尿激酶用量显著少于对照组，治疗时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者尿激酶用量及治疗时间比较 (x±s)

2.2 VAS评分、小腿周径和肌间静脉最大口径比较 治疗前，两组VAS评分、小腿周径及肌间静脉最大口径比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，上述指标均明显下降，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分、小腿周径及肌间静脉最大口径比较 (x±s)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05。

2.3 临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较 [n(%)]

2.4 并发症情况 对照组1例患者出现伤口渗血，加压后止血，切口正常愈合，未出现活动性出血、脏器出血、肺栓塞。观察组患者未出现明显的并发症。

3 讨 论

据世界卫生组织估计[5]，全球每年有1 500万人死于血栓栓塞性疾病，而我国每年发病人数约为1 000万，病死人数达100万。静脉血栓栓塞症包括DVT和肺血栓栓塞症，是医院内非预期死亡和围术期死亡的重要原因之一，已成为医院管理者和医务人员面临的严峻问题[6]。有研究报道[7]，DVT的好发部位依次为小腿肌间静脉、腘静脉、股深静脉和左侧髂静脉，比目鱼肌间静脉是血栓的最常见部位。小腿肌间静脉血栓是DVT的特殊形式，发病率非常高。

目前较一致的看法是[8]，早期通过超声检查发现小腿肌间静脉血栓，并及时进行治疗，可以阻止其向近端进一步发展，减少肺栓塞的发生。对于小腿肌间静脉血栓，国际多个规范主张抗凝和观察，国内骨科学界的围术期静脉血栓形成专家共识是抗凝和观察，必要时在滤器防护下进行骨科手术，导致多数患者或因血栓不稳定，或因不能耐受滤器植入和取出的费用，错过治疗血栓的最佳时机和延误骨科手术治疗。溶栓治疗为目前主要血栓清除方法，给药途径有全身给药(静脉输液)、足背静脉给药和动脉灌注给药[9]。全身给药的优点是操作简单、管理方便、要求低；缺点是溶栓疗程较长、用药量大、出血风险大。足背静脉给药的优点是用药量比全身给药明显减少；缺点是肌间静脉位于浅深静脉之间，小腿静脉丛分支较多，经足背静脉溶栓，大部分溶栓药物从通畅的交通静脉流入深静脉(窃流)，使肌间血栓很难在第一时间和溶栓药物充分接触，只能等药物回心脏后再经动脉血流来到血栓部位，行程延长，药物分散，药力减退，血栓清除不彻底，多有残留。另有病例因患足肿胀、足背静脉穿刺困难导致无法实施。创伤骨科患者因有许多血栓肢体同时存在软组织外伤，或有支具(夹板、石膏、外固定架)导致无法实施。上述两种方法因疗程长、疗效差，延误骨折手术时机，增加住院时间及卧床并发症，远不能满足骨科手术的要求[10-11]。

然而，动脉灌注给药能够克服前两种用药途径的不足，用导管经动脉途径直接将溶栓药物送到血栓病变区域上方动脉，持续缓慢释放，通过短程的小腿局部“小动脉-组织-小静脉网络”交换，第一时间将药物分配到小腿所有组织，达到“雨露均沾”，避免了全身用药的“散弹”缺点，和足背用药的“窃流”缺点，给药精准、全面，药物充分接触血栓，给药靶向性明确，药物循环流程极短，仅次于接触溶栓。故这一给药方式具有用药少、疗程短、溶栓彻底等优点。

综上所述，动脉灌注溶栓安全、有效，可快速清除大部分血栓，缩短骨科手术等待时机，加速周转，能更好地服务于骨科手术。