肝硬化合并上消化道出血患者的延续护理进展

计 娜，周晓亮*

（句容市人民医院 ，江苏 句容 212400）

肝硬化近年来已是我国最严重的公共卫生问题之一[1]，肝硬化是各种因素导致慢性肝损害的终末期纤维化疾病，肝硬化上消化道出血是指胃、十二指肠和胰胆、屈氏韧带上的食管等部位由于病变引起出血，患者通常起病急、出血量多，病死率高，临床常表现为呕血及黑便等[2]。

肝硬化早期无明显症状，晚期因肝脏硬化、肝小叶结构，肝血窦压力升高，导致门静脉高压和肝功能减退，从而发生上消化道出血、原发性肝癌、门静脉血栓形成、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症，累及多器官、多系统。早发现、早预防、早诊治对阻止病情进展非常重要[3]。由于发生肝硬化时，肝脏已经发生实质性的损害，临床治疗效果并不明显[4]。

肝硬化患者因上消化道出血死亡约50%左右[5]，而大出血患者抢救成功后2周内再次出血的发生率高达90%[6]，尽管医疗水平取得了突破性的进展，肝硬化上消化道出血的死亡率大大降低，但依然高达 14.5% -30.0%[7]。但由于部分医疗机构缺乏对此类患者出院后延续管理的重视 ，病情恶化加重再次入院的情况很多[8]。肝硬化患者病情发展是一个长期过程，需要患者及照顾者花费时间并学习新的技能才 能实现。因此，发展我国的肝硬化病人延续护理，不仅有助于提升肝硬化患者的护理质量，也将对病人的生存质量起到积极的作用。本研究就肝硬化合并消化道出血的患者延续护理方面的研究国内外现状综述如下。

作者简介：计娜，女，1989年10月，护师，本科 ，通讯作者：周晓亮，副主任护师

1 延续性护理的概念及现状

目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释，美国老年护理协会将延续性护理定义为用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性的一系列活动[9]。 美国延续护理联盟（Care Continuum Alliance）从人群健康的角度出发，认为延续性护理还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移，它是综合性、协调性和整合性的医疗服务，能够促使不同健康状态及照护环镜中服务质量和价值的持续改进。

在我国，护理研究关注的重点主要是放在从医院到家庭/社区这一转移阶段，因而美国老年护理协会关于延续性护理的定义有更好的可操作性，更符合我国现阶段基本国情的要求，也就是说延续护理是指在围出院期开展的旨在促进健康照护连续性和协调性的系列活动，其最终目的在于促进患者更加安全梳理的从医院到家庭/社区，改善其出院后结局[10]。

2 肝硬化患者并发上消化道出血患者的延续性护理的重要性

国务院“十三五”卫生与健康规划中指出，慢性病管理是“十三五”建设时期面临的重要机遇和挑战；并要求健康服务体系持续完善，更好满足人民群众基本医疗卫生服务需求和多样化、多层次健康需求[11]通过调查分析护理人员对延续性护理的认知现状，发现较多二级甲等及以下医院的护理人员对延续性护理不了解[12]。提示应积极关注二级甲等及以下医院在延续性护理服务相关知识的培训力度及延续性护理提供者的需求，与雷佳芳和莫蓓蓉[13]的观点一致。

现阶段患者在住院期间能够接受到精心的治疗及护理，并可以明显的改善和控制其临床症状，但绝大部分医疗机构对此类患者出院后的延续性护理管理方面缺乏重视，其导致的结果就是出院后30d的再入院率已经高达19%[14]。肝硬化作为一种慢性疾病，更加需要在院外进行持续有效的治疗控制，故对出院后患者的病情观察和保健知识普有很大的必要性[15]。随着人民生活水平的提高，医院之间竞争日趋激烈，患者对医院的信任不仅仅取决于医疗质量作，更在于创新性的管理和服务模式。医院不仅要重视患者住院期间的医疗服务质量，还需强化出院后的医疗关爱，才能尽可能的满足患者的照护需求[16]。

3 肝硬化合并消化道出血患者的延续护理的形式及内容

3.1 成立延续护理小组

徐媛媛等[17]研究中成立肝病健康管理小组，以科主任任组长，护士长任副组长，由4名医生、12名护士组成管理小组，组长的职责是引导、 监督、支持和管理团队工作；副组长重点协调医护沟通、小组品牌创建、宣传和小组成员工作质量的监察；医生成员需要具10年以上肝病科专科诊治及经内镜治疗食管胃静脉曲张出血资质，负责上消化道出血患者的常规内镜治疗、就诊、复诊、随访等；高年资的护士主要是负责围术期护理、核查与落实出院计划制定、实施规范的延续护理、指导应用肝病手册、组织医患联谊大讲台、数据收集等，各司其职。

3.2 建立个人信息档案

电子化患者健康档案内容包括患者姓名、年龄、性别、住院号、入院时间、出院时间、联系方式、随访内容等基本信息及患者所有内镜治疗详细情况及复诊时间，一式两份，其中一份在科室信息系统中留存，另一份加入肝病患者健康档案手册。护理人员依照约复诊时间排序，电话告知患者及家属每3～6个月监测一次肝功能及凝血功能，密切观察血清白蛋白、血清胆红素和凝血酶原时间的动态变化。

3.3 发放健康指导手册

将常见的肝病知识通过通俗易懂的文字和卡通图片制作成健康指导手册，使患者及家属了解肝内科常见病发病原因及防治措施等相关知识，有利于出院后患者及家属的自我看护。

3.4 家庭访视

肖春利研究[18]中干预组患者接受家庭护理干预，由住院期间患者的责任护士采用电话或上门形式对患者及家属进行家庭护理干预，每周 2 次，每次 30 ～ 45 min，结果干预组出院后3个月和6个月功能领域各项评分和整体生活质量评分均明显高于对照组。

3.5 微信

微信是目前国内普及性最广的网络信息交流手段之一，谭柳纯等研究[19]采用微信构建肝硬化患者出院健康管理平台，进行健康管理微信对患者要求高，无意识障碍，思维语言表达能力正常，拥有并会使用智能手机，且在家中信号良好等[20-21]。覃喜香研究中示[22]出院前建立微信群，告知加入微信群的意义和目的，经患者或家属同意后共同加入延续性护理微信群，并指导微信群使用方法，利用微信每天上传与疾病相关的语音、视频、文字，同时与患者通过微信进行互动，患者之间也可进行经验交流，及时纠正不良的生活习惯，结果示干预组的服药依从性及饮食依从性均明显高于对照组，研究结果表明 患者在微信平台积极交流、互相监督，依从性得到显著提高，改善患者的生活质量。

3.6 电话指导与随访

肝硬化合并上消化道再出血的常见诱因有饮食不当、服药依从性差、腹内压增高、过度劳累、情绪不稳定等，其发生、发展与患者的遵医行为密切相关，而遵医行为又与患者的知识、态度、信念、家庭支持等密切相关，而肝硬化患者受疾病的长期折磨，导致心理压力增高，在遵医方面存在各种困难。因此开展随访护理显得格外重要，通过电话随访经常指导、提醒患者遵从医嘱，从病因学角度制定预防性护理措施，在饮食、活动、心理等多方面进行细致指导，可有效降低急性上消化道出血的发生率。覃喜香等研究示也采取电话回访的方式进行延续性护理，在心衰、糖尿病、脑卒中及产妇等临床方面推广应用[23]。虽然很多医院采用并实施，但是尚处于初步发展阶段，常规电话随访仍存在各种各样的问题，有待改善和提高。

随着优质护理服务的开展，患者出院后的随访工作成为延伸护理中的重要组成部分，是对医疗与护理发展的改革完善。电话随访也属于出院随访中的一种方式，它是以电话为媒介对出院患者实施监控与指导，并在医患之间建立有益的互动[24]。

4 肝硬化合并上消化道出血患者延续护理的效果评价方式

现阶段，肝硬化合并上消化道出血患者在延续护理应用最多的评价方式是自我管理行为量表和自我护理能力测定量表。

肝硬化患者自我管理行为量表[25].：该量表是由王倩等编制，用于测量肝硬化 患者自我管理行为水平，包括 4个维度24个条目，即日常生活管理 7个条目，饮食管理 7个条目，病情监测管理 5个条目，用药管理 5个条目。该量表的 Cronbach a 系数为0.80，内容效度 CVI 值为 0.93，重测信度 ICC 为 0.84，具有 较好的信效度。自我管理行为量表的评价采用 Likert 4 级评分法，“从不这样”“很少这样”“经常这样”“总是这样”依次计 1～4分，评分范围为 24～96 分，得分越高，表示自我管理行为越好。由于各维度所包含的条目数不同，为使 评价时各维度得分具有可比性，本研究需要将得分标准化，通过 4 个维度得分和总分除以各自的题数，得到各维度标准化均分和总均分；自我管理水平等级采用得分指标进行 换算，得分指标=（实际得分/最高可能得分）×100%，并将 得分指标＜40%定义为差，40%～80%为中等，＞80%为 良好。朱迎等[26]研究表明医务人员应重视影响肝硬化患者自我管理水平的因素，Porter 等[27]、Peter 等[28]和黄丽等[29]的研究发现，回馈教学对提高患者的治疗依从性、知识掌握水平，降低疾病复发率等具有较好的效果。

自我护理能力测定量表(ESCA）是Kearny和Fleischer在 Orem自我护理理论的基础上设计而成。共43个条目，分为自我护理责任感、自我护理技能、健康知识水平和自我概念4个维度。该量表总Cronbach d系数为0.77，各维度Cronbach α系数均＞0.8，效度值为0.85。该量表采用5分制评分，从“非常 不像我”“有一些不像我”“一般”“有一些像我”“非常像我”分别记录为0～4分。该量表总分172分，得分高者说明自我护理 能力强。总分＞66%为高水平，33%。66%为中等水平，＜33% 为低水平。

肝硬化患者自我管理行为量表[25].：该量表是由王倩等编制，用于测量肝硬化 患者自我管理行为水平，包括 4 个维度 24个条目，即饮食 管理 7 个条目，日常生活管理 7 个条目，用药管理 5 个条 目，病情监测管理 5 个条目。该量表的 Cronbach a系数为0.80，内容效度 CVI 值为 0.93，重测信度 ICC 为 0.84，具有 较好的信效度。自我管理行为量表的评价采用 Likert 4 级评分法，“总是这样”“经常这样”“很少这样”“从不这样” 依次计 4～1 分，评分范围为 24～96 分，得分越高，表示自我管理行为越好。由于各维度所包含的条目数不同，为使 评价时各维度得分具有可比性，本研究将得分标准化，即 将 4 个维度得分和总分除以各自的题项数，得到各维度标准化均分和总均分；自我管理水平等级采用得分指标进行 换算，得分指标=（实际得分/最高可能得分）×100%，并将 得分指标＜40%定义为差，40%～80%为中等，＞80%为 良好。朱迎等[26]研究表明医务人员应重视影响肝硬化患者自我管理水平的因素，Porter 等[27]、Peter 等[28]和黄丽等[29]的研究发现，回馈教学对提高患者的治疗依从性、知识掌握水平，降低疾病复发率等具有较好的效果。

5 小 结

综上所述，我国是从2001年开始启动延续护理模式，但是真正引起国内广泛关注是从2008年开始的，至今已有十余年， 但关于慢性肝病包括肝硬化的延续护理方面领域的研究相对较少，肝硬化患者发生消化道出血时，出血量大，病程反复，加重患者的心理负担，家庭经济负担等，延续性护理可以降低患者在入院率，出血率，减轻患者经济及心理负担。我们应寻求更适合疾病的延续护理方式，也有几种同时采用几种方式进行延续性护理，减少其并发症的发生。