笑气清醒镇静辅助胃镜治疗上消化道异物的护理研究

张水秀，李立夫，岳 辉，彭桂芳，孔伟芳，刘素英*

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510000）

上消化道异物是消化内科的临床常见急症之一，研究表明，70%-75%的上消化道异物容易滞留于食管内，而且可能引发穿孔及出血等严重并发症[1]。目前，随着内镜技术的日益发展，胃镜治疗上消化道异物的技术已经十分成熟，早期以及及时处理可以减少严重并发症的出现机率。由于上消化道异物的内镜治疗往往需要进行急诊操作，相对于目前常用的丙泊酚和苯二氮卓类镇静药物，笑气的镇静镇痛过程对呼吸、循环的抑制作用明显减少，检查过程中患者可以保持相对清醒状态和保留咽反射，其安全性更好[2]。而相对于普通清醒内镜检查，笑气镇静能减少咽部刺激带来的恶心、呕吐、咳嗽等不良反应，具备较高的安全性。我科在年完成笑气清醒镇静辅助胃镜上消化道异物取出术治疗，现对其护理经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将 2016 年1月～ 2017年8 月我院共收治需进行笑气清醒镇静辅助胃镜上消化道异物取出术的患者38例，其中男22例，女16例; 年龄 18～ 69 岁，平均( 43.5±12.9) 岁。患者检查前排除合并有严重心、脑血管疾病、呼吸系统疾病和重度器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 设备

采用Pentax 电子胃镜进行异物取出术操作，附件：活检钳、异物钳、取石网篮、圈套器、透明帽等；多功能心电监护仪；AII 5000 C 型低浓度笑氧混合气体吸入镇静镇痛装置（笑气浓度范围：0-70%，氧气浓度范围：30-100%）。

1.2.2 操作方法

患者采用左侧卧位，安置心电监护仪，戴上笑氧混合气体吸入装置的面罩后，先给予纯氧吸入2-3min左右，待患者呼吸平稳后，诱导患者吸入笑氧混合气体，待患者进入笑气化状态后进行胃镜下异物取出术，操作完成后再吸入纯氧 2～3 min[3]。

在操作过程中，根据异物的性质、位置、形态、深度来选择相应器械。尽量对异物位置进行调整，使异物尖端游离黏膜表面，以免损伤消化道。另外，还可以通过气囊扩张及透明帽支持等方法减少异物对消化道的损伤[4]。在成功钳夹或套取后，让异物尽量贴近胃镜前端，借助于透明帽的支持保护黏膜，当异物损伤黏膜严重甚至部分穿孔时，可采用钛夹或者OTSC内镜吻合系统等方法封闭创口。

1.2.3 观察指标

连续监测并记录患者的血压、心率、血氧饱和度，以及患者对治疗的反映情况（如呛咳、恶心、呕吐、流泪、躁动），术后24 h-3天内观察患者有无出血、穿孔等严重并发症发生。

2 结 果

本组38例患者中36例内镜下可成功取出异物，取出所用时间4.6-26.8min，平均（12.9±7.2）min；其中1例患者因刺入异物接近胸主动脉区域并出现嵌顿，未勉强取异物处理，转外科进一步手术。另外 1 例患者考虑为特殊人群的异物处理，配合度较差，转为静脉麻醉下行异物取出治疗。

患者术中监测血压心率及血氧饱和度，未出现血压、血氧下降等并发症，患者术后未出现皮下气肿、食管穿孔等严重并发症。其中1例患者取出异物后出现穿孔迹象，予以钛夹封闭创口。

3 护 理

3.1 胃镜检查前准备

术前询问患者病史以及辅助检查资料尤其是上消化道造影、食管CT等影像学资料，全面了解患者病情及身体状况，明确异物的性质、形态、大小、滞留的位置以及与邻近脏器的关系、有无穿孔等，严格掌握内镜下取除异物的适应证与禁忌证，以及排除不能耐受笑气镇静的患者。与患者沟通，向患者介绍笑气吸入清醒镇静及异物取出术的方法及注意事项，获得患者的同意。术前用药遵医嘱于术前 5～10 min 给予达克罗宁胶浆 10 mL含服，以局部充分麻醉、润滑咽喉部并有效祛除胃内黏液泡沫。

3.2 术中配合与护理

3.2.1 笑气吸入护理

首先护理人员安排患者摆好正确体位，佩戴胃镜专用面罩，检测装置和压力。先吸入纯氧2-3min增强患者呼吸耐量，根据我们在既往的研究中提出的笑气浓度控制，调节男性吸入笑气浓度为40-60%，女性为35-50%，患者可进入良好的笑气化状态[3]：安静、放松且双眼睑闭合，能听从指令。尽量利用温和缓慢的语气诱导患者配合检查，观察患者表情、眼睛的活动、精神状态，利用沟通语句比如“放轻松、请配合我们的内镜进行吞咽”等言语观察患者的意识状态和对指令的反应等，若患者出现异常躁动或者失控笑声、明显恐惧感等不良反应，可调低笑气浓度或关闭笑气，患者一般可较快恢复正常状态，若手术操作时间偏长，一般诱导后将笑气浓度控制40%左右，可减少不良反应的发生率。

3.2.2 术中护理

（1）患者取左侧卧位，嘱患者放松咽喉部并采用鼻子吸气，嘴巴呼气动作，进镜至咽喉部时，可嘱患者作吞咽动作以配合内镜医生进镜（部分镇静程度较深患者不需作吞咽动作）；（2）协助佩戴透明帽，进镜时护理人员配合使用生理盐水反复冲洗食管腔及胃腔，充分暴露视野，以使异物尽量显露，同时注意控制冲洗液体量，避免患者呛咳；（3）根据异物的性质、形状、大小及所处的位置和深度，评估异物是否对黏膜造成损伤，评估有无临近主要血管及穿孔情况存在，决定后续治疗方案。针对异物的特点选用适合的治疗附件。在取出异物过程中，护理人员于活检通道外固定器械，紧密夹闭异物，防止异物与胃镜脱位。在食管入口处，辅助调整患者头部后仰，使口咽成一直线，以利于异物取出，减少对咽喉部的损伤。（4）估计取出困难或者临近主动脉弓、大动脉且有穿刺风险的患者，建议联同胸外科会诊并有手术准备的前提下操作。

3.2.3 术后护理

术后禁食 2 h 后可进半流质饮食，如有合并黏膜损伤者，可进冷流食1-2 d后再进普食，必要时进行术后心电监护6-8h。术后重点观察是否有胸痛、胸闷、气促、腹痛、腹胀、黑便、呕血等反应，如怀疑有出血、穿孔、食道气管瘘等情况，应留院观察并按医嘱禁食、输液等治疗，必要时转外科进一步手术治疗。

4 讨 论

上消化道异物是消化内镜工作中常见的急症之一，根据根据异物的性质、形状、大小及所处的位置和深度进行初步评估，有利于更好的判断该异物取出的手术难度及风险，从而可以采取内镜或者手术等治疗方式。食管腔内尖锐异物的停留时间不应该超过 24 h，否则发生不良并发症的风险会明显增加[5]。因此，上消化道异物取出应该及时且有效。

在急诊异物的治疗中，采用合适的麻醉方式应该保证患者在治疗过程中安全、有效、且最大程度防止并发症，同时制定合理的个体化治疗方案与护理配合措施[6,7]。普通局部麻醉操作胃刺激较为强烈，患者可能会产生剧烈呕吐反应，增加了异物取出的风险。丙泊酚等麻醉药物下的无痛胃镜治疗能明显减轻胃镜刺激，但因为急诊异物取出治疗时，患者一般处于非空腹状态，增加了麻醉误吸风险，而择期的内镜手术则会增加异物引发的不良并发症[5]。静脉麻醉胃镜同时还需要专业麻醉师操作和麻醉护士监护，可能相应的也增强了患者的经济负担。

笑气吸入后主要通过肺部气体交换的方式排出，通常停止吸入笑气 2到4 分钟便可排出体外，因此诱导和苏醒的过程均较迅速。同时还具有抗焦虑和一定的遗忘作用，不需要配备专业麻醉医师和麻醉护士，减少了人员成本。在我们的实验中观察，笑气清醒镇静状态下胃镜治疗上消化道异物时，可以明显减少患者的不适反应，且镇静镇痛复苏时间快，患者能在相对的清醒状态下，配合内镜操作治疗以利于取出异物。在操作过程中，护理配合需掌握几个重要环节：（1）术前必须严格掌握适应症及详细收集患者资料，包括异物性质及位置，不能勉强进行异物操作；（2）与患者沟通及宣教，提高患者配合度，减少过程中的不良反应；（3）术中护理安全管理和插镜配合是关键环节，需密切监测患者心电、血氧、血压及一般反应，进行笑气浓度的调节，防止患者出现躁动情况，达到最佳治疗状态；（4）术后做好呼吸道管理工作，防止呛咳及误吸，密切观察有无穿孔、出血并发症出现。

总之，笑气清醒镇静应用于上消化道异物的治疗安全方便，不良反应少，能提高患者的耐受度及安全度，积极有效的护理配合是操作过程中必不可少的环节。