一例下唇癌晚期的患者的护理

李晓新

（清华大学医院，北京 100084）

1 病 例

患者女性，80岁，主因“纳差1周，呼之不应5小时”急诊入院。患者既往50年前头外伤后在外院行手术治疗，遗留左侧部分颅骨缺损，嗅觉及味觉缺失，间断头痛，长期服用去痛片治疗，40年前曾患“非甾体药物相关性上消化道出血”，并因胃肠功能欠佳，长期流食，每日约3两粥膳食。1年前口腔粘膜肿物，拒绝手术，1周前无明显诱因纳差，进食及进水明显减少，1天不足1两，精神弱，淡漠思睡，患者拒绝来院治疗；5小时前患者女儿发现患者呼之不应，呼吸深大，故急诊来我院检查。入院查体T37.5℃，P106次/分，R16次/分,BP88/57mmHg，无力体型，极度消瘦，浅昏迷，皮肤干燥弹性差，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反应迟钝，下唇可见4*8cm表面菜花样突起，伴出血及结痂；实验室检查血常规示WBC19.5*109/L, NEUT%93.4%,血钠170mmol/L，血钾3.6mmol/L，CREA134umol/,葡萄糖8.2mmol/L，便常规示WBC3个/HP, RBC3个/HP,OB(+)。入院后完善检查，给予补液纠正电解质，抗感染，等治疗。

2 病例分析

口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤，与口咽癌一起，位列全身恶性肿瘤的第6位[1], 主要指发生在口腔黏膜上的上皮癌。因部位不同而分别称为舌癌、頬黏膜癌、牙龈癌、口底癌和硬腭癌。据国内有关资料统计, 口腔癌占全身恶性肿瘤的1. 9% ～ 3. 5%, 占头颈部恶性肿瘤的4. 7% ～ 20. 3%, 仅次于鼻咽癌, 居头颈部恶性肿瘤的第2位。口腔癌的发病原因至今尚未完全明了, 但有一些比较一致的看法, 如长期嗜好烟酒、口腔卫生条件差、口腔内异物长期刺激、营养不良等为口腔癌的发生创造了有利条件[2]。

3 护理措施

3.1 严密观察患者生命体征

给予患者床旁心电监护，持续鼻导管低流量吸氧，每一小时观察患者生命体征的变化，体温增高时通知医生，进行对症物理降温，必要时应用药物抗感染治疗。7月16日患者白细胞为WBC19.5*109/L，体温波动在37.8-38.5℃，遵医嘱加用头孢哌酮抗炎治疗。5日后，患者体温波动正常。

3.2 补液、纠正电解质

入院后给予10%葡萄糖加入维生素B6及维生素C、氯化钾补液，并予氨基酸静脉输注补充热量；每4小时鼻饲注入200ML白水，准确记录患者出入量情况，住院期间患者每日入量4000ML左右，出量2000ML左右。7月13日血生化显示血钠157 mmol/L，白蛋白27.2g/L,较前明显改善，继续补液纠正电解质。7月14日，血生化白蛋白24G/L,遵医嘱给予每日输注白蛋白10G，，并加入呋塞米20Mg每日一次静脉注射，同时家用口服氯化钾缓释片补钾治疗，直至7月17日白蛋白数值恢复正常。

3.3 加强口腔护理， 保持口腔清洁

肿瘤组织腐败坏死, 易发生感染。有些深部肿瘤早期不易发现, 晚期组织坏死形成空腔, 产生瘘管。瘘管口可位于口内或口外, 不断流出液体, 产生癌臭, 也易发生感染。因此, 保持口腔清洁, 做好口腔护理是十分必要的。

3.3.1 口腔护理用物

除一般口腔护理用物外, 还需准备10ml 注射器1 付, 冲洗针头1 个, 棉签1 包,口镜1 个, 必要时还需备干棉球、小纱布、胶布及75 %的酒精，手电筒[3]。此患者漱口液选用生理盐水。

3.3.2 口腔护理方法

与一般口腔护理有较大的差别, 主要为:

3.3.2.1 因患者下唇可见4*8cm表面菜花样突起

伴出血及结痂导致口腔畸形, 口腔较小，清洁口腔时，用带有棉头的大棉棒撑开颊部,因此动作一定要轻柔, 防止碰伤肿瘤,必要时请他人协助， 观察光线难以照射到的暗处。

3.3.2.2 采用擦洗与冲洗相结合的方式

健侧组织及牙齿, 用棉球擦洗, 擦洗方法与一般口腔护理相同。对于患侧, 则用注射器进行冲洗。冲洗时应注意冲洗针头与口腔粘膜距离不可太近, 以防刺伤粘膜, 一般距离2-3 厘米为宜, 这个距离的冲力也较大, 可较有效地将脏物冲净;每次冲洗时注意量不宜过多, 并请另一护士及时用吸痰器吸出, 以防误吸,还可利用吸痰器的负压作用将粘在粘膜上的脏物吸出。

3.3.2.3 如肿瘤表面有少许渗血

用干棉球或加入肾上腺素的棉球轻压止血, 切忌用力, 以免肿瘤破裂大出血，防止流出的液体污染病人的皮肤及床单。此外,在清洁时注意观察肿物上的分泌物, 例如发现呈绿色时, 应考虑为绿脓杆菌感染, 留标本送细菌培养, 并按隔离要求换药, 对室内空气进行消毒, 其换下的敷料集中焚烧[4]。此患者住院期间并未发现肿瘤物疑似绿脓杆菌感染症状。

3.3.2.4 口腔狭窄, 病人咀嚼、吞咽或吐痰时,

口腔内肿瘤易受到擦伤或碰伤。加上肿瘤溃烂腐蚀血管, 故肿瘤常易发生出血。如发现肿瘤表面反复少量出血, 应密切观察,警惕瘤内大血管破裂而引起大出血。及时报告医生准备施行相应动脉结扎等止血措施。同时, 准备好各种止血药物及器械，取半卧位以减少出血。另外,采用鼻饲、及时吸痰等, 以减少病人咀嚼或吐痰, 从而减少对肿瘤的刺激。

3.4 密切观察病情变化，保持呼吸道通畅

此患者有咳嗽咳痰, 给予化痰药物静点，并加用超声雾化吸入以稀释痰液。病人因吞咽困难而流涎不止的, 可让其侧卧, 头偏健侧, 置弯盘于口角旁, 让唾液自然流出，及时吸净痰液及肿瘤坏死渗出液, 防止呼吸道堵塞。

3.5 疼痛的护理

保持室内空气清新, 减轻癌臭。因疼痛导致的烦躁不安者，必要时可以遵医嘱使用止痛和镇静药。

3.6 做好心理护理，

增强战胜疾病的信心对肿瘤病人来说, 心理护理是十分重要的。它贯穿于整个住院治疗期间。护士就要用自己的言语、表情、行为去影响病人及家属的感受和认识, 取得病人的信任, 减轻病人的痛苦, 帮助他们建立起有利于治疗和康复的最佳心理状态。[5]

4 结 果

该一例下唇癌患者在经过相应的护理后，达到了社会、生理、心理等方面的舒适状态，增进了护患间的关系，让患者与其家属对各项治疗、护理更为配合，也提升了患者的依从度，让其更为主动地面对疾病，增强了对于恢复的自信心。