剖宫产疤痕妊娠18例临床分析

张丽丽，邱剑萍，沈建花，陆秀芳，陈碧芳

（南京医科大学附属苏州市立医院北区，江苏 苏州 215000）

剖宫产疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy,CSP）是有剖宫产史的女性，再次妊娠时，受精卵着床在子宫原有疤痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期小于12周。内生型到了中晚孕期合并前置胎盘、胎盘植入即为凶险性前置胎盘[1]。因其临床容易漏诊和误诊，常导致阴道大量出血及晚期子宫破裂危及母儿生命，以及出现清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围脏器损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康和生命。本文对我院2014～2018年收治入院的18例CSP患者进行回顾分析，并报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般情况

2014年1月～2018年7月我院共收治确诊为子宫疤痕妊娠患者18例，停经时间＜70天，年龄24～43岁，平均年龄（33.4±5.3）岁。剖宫产次数：1次剖宫产12例，两次剖宫产6例，距前次剖宫产时间1～12年，流产次数0～4次。

1.2 临床表现

患者均有停经史，血尿HCG阳性，停经时间＜70天，1例外院超声检查转我院门诊药流后行钳刮术出现大出血，1例外院药流后出血伴晕倒1次转诊我院，其余均无停经后阴道出血，超声和MRI检查明确诊断，孕囊和异常回声平均为19.2±14.4 mm。

1.3 辅助检查

超声检查联合核磁共振，血HCG指标测定

1.4 治疗方法

根据患者超声和MRI影像评估分型，结合孕囊大小及血HCG指标，采取个体化综合治疗和应急处理。1.药物流产后残留行宫腔镜下电切或米非司酮+中药+MTX治疗；2.药物流产+MTX杀胚，超声引导下清宫术，出血多球囊压迫止血。3.子宫动脉栓塞后清宫术；4.腹腔镜监护下清宫术。

1.5 预后判断

出院时阴道出血少，血HCG指标较低，超声提示子宫下段疤痕处未见占位和异常回声，门诊一周后复查血HCG指标直至正常。

2 结 果

2.1 诊治结果

药物性完全流产1例，药物流产+中药治疗1例，2例口服米非司酮3～7日，腹腔镜监护下清宫术。4例口服米非司酮后行UAE，再超声引导下清宫术。药物流产后子宫疤痕妊娠残留宫腔镜下电切3例。另外药流后残留3例,予米非司酮、中药、MTX治疗。米非司酮配伍米索前列醇治疗后，7例单纯行超声引导下清宫术，其中4例球囊压迫止血。1例外院转诊患者门诊药物流产后行清宫术出血约1200 ml，球囊压迫止血后转入病房，输MAP4U和血浆200 ml，后续米非司酮+MTX治疗。另一例住院病人药物流产后行清宫术，出血700 ml,放置球囊压迫止血，输MAP3.5u。

2.2 治疗效果

完全流产15例，大出血和输血2例，无一例子宫切除。另外3例，1例外院药流晕倒一次转诊我院，建议DSA下清宫拒绝，另外2例药物流产后继续中药和米非司酮治疗，自动出院，门诊随访。

3 讨 论

3.1 CSP的发生率和机制

子宫瘢痕妊娠发生率1:1800～1:2216，在剖宫产中所占的比重为1.15%，有前次剖宫产史发生异位妊娠的妇女所占比重为6.1%[2]。随着二胎政策的放开和剖宫产率的升高，近年其发生率有升高的趋势,最近研究表明CSP发病率1:2500～1:8000[3]。子宫疤痕妊娠具体发生机制不明。多数学者认为术后子宫疤痕缺损，切口部位子宫肌层及内膜连续性中断，愈合后形成开口于颈管或宫腔的局部凹陷性缺陷即疤痕憩室，再次妊娠时受精卵着床该处即形成CSP[4]。虽然CSP常见于剖宫产术后，但是子宫肌瘤切除术、子宫成形术、刮宫术、宫腔镜术以及手术切除胎盘等也可发生CSP，且子宫手术次数越多越易发生CSP。

3.2 CSP诊断及分类

子宫瘢痕妊娠早期临床表现不具特异性，仅有少量阴道流血和轻微腹痛，易误诊为先兆流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病等。而在本研究的病例中均未出现停经后出血和下腹痛，亦未见子宫破裂、腹腔内出血和失血性休克表现。经阴道超声是诊断CSP首选方法，其敏感性可达84.6%[5]。

Godin等首次描述早期剖宫产疤痕妊娠阴道超声检查特点，提出严格的诊断标准。典型的CSP超声声像特点[6]：1.宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；2.妊娠囊或混合包块位于子宫峡部及前壁宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处；3.妊娠囊或包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；4.彩色多普勒血流成像在妊娠滋养层周边探及丰富的环状血流。由于MRI对软组织分辨率高及多平面成像的优点，其矢状面及横断面T1、T2加权连续扫描能清晰显示子宫前壁下段或切口处妊娠囊与子宫肌层及膀胱关系，可精确测量病灶，有助于CSP分型和临床治疗方案选择。在本研究中2例患者外院转诊，1例患者孕囊为53×57×28 mm，见心管搏动，门诊药流后清宫术中出现短时间大量出血、1例外院药流后出血多伴有晕倒一次。所有住院患者均进行MRI检查，本研究中疤痕妊娠I型9例、II型4例、5例III型。

Vial等依据胚囊植入子宫疤痕程度和生长方向，分为内生型和外生型。即:Ⅰ型受精卵种植于瘢痕宫腔侧,妊娠囊突向宫腔侧生长，有发育为活胎可能，但有子宫破裂、大出血的风险;Ⅱ型为受精卵种植于瘢痕深肌层，孕囊倾向膀胱和腹腔方向生长，在孕早期即可发生子宫破裂及大出血。但在实际临床多样性，以及该分法缺乏指导临床可靠数据及定量指标。在此基础上，增加超声检查测定子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，分为三型[7]。

Ⅰ型: 瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度＞3 mm，妊娠囊周围局部肌层血流信号丰富;Ⅱ型:瘢痕处肌层内妊娠囊型，胚囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层缺如或者变薄，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄厚度≤3 mm，周围局部肌层血流信号丰富;Ⅲ型: 包块型或类滋养细胞疾病型，主要表现为子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，厚度≤3 m，局部血流信号丰富。该类型可以是前两种CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长形成，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。此种分型更利于临床实际操作，因而也更受临床推崇。

3.3 CSP治疗

CSP危害大，一经确诊，应尽早终止。治疗原则为：保障患者生命安全前提下，控制出血，清除病灶，尽可能保留患者生育功能。目前关于治疗方法尚未形成公认的治疗规范，主张根据患者年龄、孕周、症状、临床类型、血HCG指标、生育要求及诊疗经验技术等综合考虑，个体化地选择治疗方案。有药物治疗、DSA清宫术、宫腹腔镜下治疗等手段。I型血HCG指标＜5000 Iu/ml，可考虑药物治疗或超声引导下清宫术；II型和III型患者，采用腹腔镜和宫腔镜治疗；如血HCG指标较高、超声提示血流信号丰富者，盲目清宫易导致大出血和子宫破裂，可先杀胚、DSA后行清宫术。对于无条件或不能紧急实施DSA患者，行球囊压迫不失为一种可靠的止血方法。在本研究中5例II和III型患者采用宫腔镜下电切（3例）、腹腔镜监护下清宫术（2例），对于孕囊突出宫腔内I型CSP患者子宫动脉栓塞后行超声引导下清宫术（4例），未发生大出血。1例转诊门诊流产患者和1例住院患者超声引导下清宫术中出现大出血，予球囊压迫止血，后续米非司酮和MTX治疗，均未发生子宫切除。

3.4 CSP防范

严格控制剖宫产手术指征可降低CSP发生。剖宫产术中慎重选择子宫切口，层次对合整齐，避免子宫单层缝合和缝合过密，术后加强抗炎，对于贫血和营养不良者注意营养支持，促进伤口良好愈合，避免和减少疤痕憩室的形成[8]。另外减少不必要的子宫和宫腔手术操作。有剖宫产史的女性要加强避孕宣教，减少意外妊娠，减少CSP发生。准备再次生育者，超声评估子宫疤痕连续性和完整性，如存在子宫疤痕憩室，建议手术修补后再妊娠。手术方式可采用经腹和经阴道手术、宫腹腔镜下修补术。子宫疤痕患者一旦妊娠，应尽早详细地进行超声检查排除疤痕妊娠，减少漏诊和误诊。一经确诊，立即住院终止妊娠。因为子宫疤痕妊娠发生率不高，但存在严重并发症，因此对于早孕疤痕子宫流产患者，尤其多次手术患者及术后间隔时间2年以内患者，可常规进行MRI检查提高诊断准确度。

综上所述，有剖宫产史患者再次妊娠时，及时尽早地进行经阴道超声检查。联合MRI提高诊断准确性，避免漏诊和误诊，利于临床分型和评估，结合HCG指标和医疗条件选择治疗方案，避免盲目清宫。采取个体化、综合治疗和应急处理，可明显减少出血量，避免子宫切除和脏器损伤的发生，提高妇女的生殖健康。