多重耐药菌患者记录交接表设计及临床应用

蔡庆玲，巩月英，张 蕊，韩原梅

（青海省人民医院，青海 西宁 250014）

多重耐药菌给临床抗感染治疗和护理带来了严峻挑战，如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已成为医学界着重关注的问题[1]。因此为加强多重耐药菌的管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的产生和传播，保障患者的安全，已成为医务人员必须承当起来的责任和义务[2]。严格正确的记录、交接、正确做好防护措施及资料保存是有效防止多重耐药菌发生交叉感染、院内感染及暴发和研究的关键。

通过分析学习以往多重耐药菌患者记录表存在的记录项目、记录方法、交接内容、记录交接本保存等方面存在较多的问题。

我科对多重耐药菌患者记录交接表运用系统观念及操作性强，实用型高的理念，设计及应用多重耐药菌患者记录交接表；表格设计内容比较全面、规范、显示清晰；记录方法简便，易懂，具有实用性、可操作性、护士满意度高；表格设计到主管护士和接受护士了解感染部位和时间明确、防护措施全面、针对性强，有指导性意义；保存简便，利用查找，为多重耐药菌的监测和调研提供全面细致的数据资料。提高工作效率，确保耐药菌的防护。

1 《多重耐药菌患者记录交接表》的设计

一般项目内容包括： 姓名、住院号、入院日期、临床诊断、报告时间、主管医生。

2 耐药菌名称登记设计

以中文为主，备注英文缩写，以便不同层次医务人员识别有差异；常见耐药菌用“√”方式表示，方便登记者不用填写，节省时间和避免字迹潦草不易看清，如果出现不常见的耐药菌可以在“其他”一栏内进行填写。设计选择项目：

耐万古酶素金黄色葡萄球菌（VRSA）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐碳青霉烯肠杆菌科（CRE）多重耐药铜绿假单胞菌（PRD-PA）

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-Ab）产ESBL大肠阴性杆菌（ESBL）

3 标本来源设计

标本的来源决定重点防护部位和隔离措施，以便调查研究多发部位。确定后在项目中用“√”方式表示；项目：痰、血液、尿液、便、分泌物、引流液、其他。

4 感染部位设计

部位的填写有助于针对性的防护和调查研究。确定后在项目处用“√”方式表示；项目：呼吸道、泌尿道、胃肠道、血液、表浅切口、深部切口、器官腔隙、皮肤软组织、其他等部位。

5 防护措施设计

制定措施可以指导记录者和交接者进行有效正确防护措施，确定后在项目处用“√”方式表示；如果有特殊的患者在“其他”栏内填写，并备注解除隔离时间、出院时间、死亡时间，方便资料查找患者的去向和转归时间，对耐药菌的治疗护理有时间的评价，对统计学有一定的意义。项目：①加强手卫生；②单间隔离；③用物隔开；④医疗用品专人专用；⑤使用隔离标识；⑥环境消毒；⑦放置隔离衣及隔离防护品；⑧医疗及生活废物垃圾等管理 ；⑨其它：

6 科室备存项目记录设计

能准确记录时间，姓名有助于出现交接不清可以查找责任到人，可以连续性的检测患者，查找患者的去向。项目：转出时间、转出科室人员签字、接收科室、接收科室人员签字。

7 终末消毒设计

记录消毒的物品、环境消毒。终末消毒者登记如果出现消毒不彻底可以责任到人，从而加强消毒者的慎独精神。消毒后在项目处用“√”方式表示；项目：

①环境 ②床单位 ③医疗及生活用品④其它：

8 表格记录者签名

9 粘贴交接单处

在转出新科室将交接联粘贴此处。

10 交接联设设计

使接收者了解患者的基本情况，实施切实有效防护隔离，内容全，避免差错发生。有指导的隔离措施，防止遗漏。项目：患者姓名、住院号、入院日期、诊断、耐药菌名称以用“√”方式表示、采集部位、报告时间、感染部位、防护措施、转出人员签字、接收人员签字。

11 使用方法

(1)对于已确诊多重耐药菌患者，遵医嘱进行隔离。(2)责任护士对表格进行逐项记录；一般项目、耐药菌名称打“√”即可、标本来源打“√”即可、感染部位打“√”即可、防护措施打“√”即可、如果出现不常见耐药菌时在“其他”一栏内填写即可。并填写表格记录者姓名。(3)如果患者解除隔离、出院、死亡登记时间即可，终末消毒物品打“√”签名即可。(4) 患者转出科室时将交接联填写完毕，撕下，交转出科室，并签字即可。(5)接收科室将交接联粘贴在新的记录交接单上粘贴处即可，并做新记录。

12 结 论

多重耐药菌患者记录交接表应用后,内容全面规范细致、填写方便简洁、有效提醒指导功能、连续贯穿使用、利于保存查找，增强了医护人员，转科接收人员，防护的规范应用，积极进行标准预防，早期床旁隔离，严格交班，明确需要重点感染的部位和防护的要点。也能加强探视者、卫生员，防范意识和管理，降低医院感染的发生率。此表的书写项目少，多数以打钩形式进行，减少登记者的工作量和笔迹潦草带来的记录不清和错误，表格交接的连续记录为多重耐药菌的追踪监测和调研提供全面细致的数据资料。此表值得推广。