三镜联合同期治疗ERCP取石失败胆道结石的外科护理

焦伟华，谭小卫，蒙英华

（广东省东莞市第五人民医院，广东 东莞 523900）

近年来，我们采用三镜( 十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜) 联合胆总管一期缝合同期治疗内镜取石失败的胆囊合并胆总管结石患者，取得一些成效。该方法可保证胆道系统的完整性及术后正常生理功能，减少并发症，减轻患者痛苦，缩短住院时间，充分体现了微创外科的优越性，现结合护理经验作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

2015年6月至2017年12月期间，我科有40例胆囊合并胆总管结石住院患者ERCP过程中插管成功，取石失败。男24例、女16例，年龄30～56岁，平均41岁。40例均因右上腹部或上腹部疼痛入院，其中单发结石12例，多发结石28例。所有病例均无手术禁忌证。

1.2 器械：

德国STORZ 30°腹腔镜，Olympus CYF-VA2型胆道镜，TCS-B（胆道镜下)液电冲击波碎石仪，Olympus TJF-240型十二指肠镜及相关附件(乳头切开刀、导丝、取石网篮、碎石网篮、鼻胆管等)。

1.3 手术方法

ERCP取石失败后放置鼻胆管于胆总管，同一次麻醉下，病人体位和腹壁操作孔的位置同LC术( 4孔法)。常规切除胆囊后，于胆总管前壁纵行切开1～2cm，置入胆道镜探查取石，结合多种方法取尽结石，再次胆道镜探查确认取尽结石及胆总管远端通畅，一期缝合胆总管切口。经鼻胆管注入造影剂术中行胆道造影，再次确认取尽结石。检查腹腔后常规放置引流管，术毕返回病房。

2 护理

2.1 术前护理

患者对新技术缺乏认识，尤其有可能ERCP取石失败而同期行三镜联合手术，增加手术时间，引发患者产生焦虑情绪。护士要尤其提高重视，加强与患者之间的沟通交流，提前告知患者治疗流程及接受治疗的重大作用，帮助患者建立治疗信心，加强陪伴，缓解患者焦虑情绪。

2.1.1 术前检查。在进行手术之前，对患者例行常规检查，包括血型、肝肾功能、出凝血时间、血尿淀粉酶等项目，同时，针对年龄较大、怀疑心肺功能异常患者，还需进行心脏彩超检查以及肺功能检查。对患者营养状况、胆囊、胆总管结石的大小和部位等病症状况进行充分了解，为手术做好充足准备。

2.1.2 术前禁食。对患者实施完善的术前禁食指导，确保患者在术前12 h内未摄入固体食物，6 h未摄入饮品。术前禁烟禁酒。指导患者进行正确咳嗽咳痰及平卧时小便练习。指导患者用酒精棉球清洁脐部进行消毒[1]。手术晨留置尿管，术前协助患者更换手术服。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理

对于全麻患者，要去枕平卧，头偏一侧，确保呼吸道通畅，维持低流量吸氧8h，术后至少禁饮食24 h，期间，做好口腔清洁护理。对患者生命体征变化实施实时动态监测，若患者产生腹痛腹胀现象，要及时报告医师处理。由于插管操作会对呼吸道造成刺激，导致患者术后出现咳嗽、咳痰现象，护士要协助患者正确咳嗽、排痰，必要时，给予呼吸道雾化处理。鼓励患者适当的下床进行活动，促进肠胃、心肺功能的恢复。在术后1天之后，可进行尿管拔除，避免尿路感染。对于术后留置静脉镇痛泵的患者，详尽告知患者注意事项，指导患者自行按压加量操作。

2.2.2 术后饮食护理 待患者术后血尿淀粉酶、肛门排气正常后，可进行适当的流质饮食，指导患者缓慢进食，根据患者状态，可逐渐过渡到半流质饮食、直至正常饮食，多食高蛋白质及富含粗纤维的蔬菜、水果等，促进肠胃的蠕动消化，确保排便顺畅。

2.2.3 心理护理 对患者实施心理护理，加强对患者的人文关怀，建立良好护患关系，了解并掌握患者的术后心理状态变化，详细说明术后各项护理操作的重要性，及时解决其心理疑虑，使其保持良好、积极的心态，促进早日康复。

2.2.4 引流管护理 在出院前详尽告知患者及家属引流的重要性及注意事项，讲明自行拔除引流管的重大危害，实施鼻胆管造影后方可拔管。时刻保持鼻胆管的通畅，确保有效引流，对引流量实施严密观察并做好相应的记录，以此来判断病情。引流袋要定期更换，鼻胆管冲洗的过程当中要严格无菌操作，保持动作轻柔缓慢。妥善固定腹腔引流管，保持引流通畅，并防止意外脱出，对引流液量、颜色及性质变化实施严密监测，倘若出现血性液体，要立即报告医师处理。

2.2.5 并发症的观察及护理 术后加强对患者急性胰腺炎、上消化道出血、穿孔等并发症的观察，及时更换敷料以保持切口干燥无出血、化脓现象产生。本组3例术后出现一过性血淀粉酶升高，给予保守治疗后缓解；3例出现剑突下切口感染，采用消毒液进行清洗后二期愈合。

2.2.6 健康教育 对患者及家属实施健康教育，叮嘱患者出院后多注意休息，术后1个月内避免剧烈活动。饮食尽量清淡，告知患者在胆囊切除术后可能会有大便次数增多或腹胀等正常现象，后期会逐渐恢复，消除患者疑虑，提高护理满意度。

3 结 果

所有患者均成功手术，其中1例患者中转辅助小切口取石，2例术后残余结石行ERCP取石。术后3例出现一过性淀粉酶升高，经保守治疗后痊愈；1例出现胆瘘，经腹腔引流管引流痊愈；术后恢复良好，无严重并发症及死亡。随访至今无发现结石复发或胆道狭窄。平均住院6-9天，平均住院时间7.3天。

4 小 结

本研究表明采用三镜联合胆总管一期缝合同期治疗内镜取石失败的胆囊合并胆总管结石患者是安全可行的，该疗法不仅临床效果较好，而且能够有效的降低并发症的发生率，同时还具有微创的特点，能够有效减少患者的痛苦，促进患者早日康复，缩短住院时间。良好的术前宣教与心理护理，告知患者及家属疾病的基本病理生理、发展过程、目前患者的基本情况以及转归，介绍手术的优越性、手术的大体方式和过程及医师的技术水平，使患者对自身疾病及治疗有较为全面的认识，缓解恐惧、焦虑情绪，减轻应激反应。为适应新技术的开展与需要，护理人员应该加强相应知识的学习与培训，提高业务水平[5]。