1例脑出血气管切开术后合并肺部感染患者的护理

行 君

（河南省郑州人民医院脑血管病一病区，河南 郑州 450003）

气管切开术是切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术后空气失去了鼻腔的加湿和加温作用，抑制了粘膜纤毛的清除功能，同时伤口又是气道细菌污染的重要来源，易发生肺部感染。由于患者病情危重，抵抗力差，易反复感染，预后较差，而气管切开护理是护理气管切术后的关键，也是预防和处理肺部感染并发症的关键。现汇报2016年11月在我科收治的1例脑出血气管切开术后合并肺部感染的患者护理体会。

一 病例资料

患者女，51岁，以“突发意识丧失13天，发热10天”为代主诉住院急诊ICU，急查头颅及胸部CT示：脑出血及双肺肺炎。于2017年05月20号行气管切开术，病情稳定后于2017年05月26日转入我科，转入时患者神志清楚，精神差，带入胃管、尿管，T：38.8°、P:100次/分 、R：20 次/分、 BP：146/86mmHg，既往史:高血压。呼吸音变粗伴有啰音，支气管分泌物多呈脓性；左侧肢体肌力0级，右侧肢体机体4级，肌张力正常，左肢腱反射减弱；阳性体征:中性粒细胞百分比78.9%,白蛋白27.4g/L,谷氨酰转肽酶85u/L,钾3.0mmol/L，胸部X线示患者双肺有炎症性改变。遵医嘱持续物理降温，应用化痰、清除脑内自由基、保肝，补充氨基酸、营养神经，补充白蛋白、补钾，抗血小板聚集药物，第二至四天给予痰培养及药敏实验，结果示:肺炎球菌阳性，医嘱给予头孢哌酮消炎药。第八天，痰液较前明显减少，T控制在37.5°以下。第十天康复科会诊进行康复功能训练。第十五拔除尿管可自主排尿。第十五至十七天复查痰培养及药敏，结果示:正常。第二十天遵医嘱拔除胃管。第二十二天，白细胞正常及听诊呼吸音正常；胸部X线示患者双肺无炎症性改变；左侧肢体肌力1级，右侧肢体机体5级，肌张力正常。遵医嘱间断封闭气管切开内套管，第二十五天堵管后生命体征平稳，血氧饱和度在95%以上应，伤口无红肿，干燥无渗出。第二十七天患者好转出院。

二 护 理

2.1 治疗护理

（1）用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮，氨溴索，依达拉奉，天晴甘美，氨基酸，葡萄糖氯化钠，泮托拉唑，神经节苷脂，硝苯地平，氯化钾，奥扎格雷。主要作用是降压、消炎、化痰、保肝、补充氨基酸、营养神经、补充白蛋白、补钾，抗血小板聚集、清除脑内自由基。（2）高热护理：保持病房温度在18°C-22℃，湿度在50%-60%，遵医嘱定时执行消炎药物，同时给予温水擦拭物理降温，及时擦拭汗液并更换衣物、床单位，保持患者皮肤清洁干燥。每隔2h给予鼻饲温开水200ml，以补充大量出汗后体内流失的水份。观察生命体征及体温变化，体温大于39℃时，30min内降至正常，降温后30min复测体温一次，以后每4h测量一次体温并记录护理记录单。高热时由于唾液分泌少，口腔粘膜干燥抵抗力下降易感染，给予每日口腔护理四次。

2.2 气管切开护理

（1）气道湿化护理：痰液不易咳出者，遵医嘱定时执行雾化吸入，向气管套管外侧延伸管滴壶内持续给予灭菌注射用水湿化，直至分泌物变稀薄，吸痰管内没有痰痂，痰液易咳出为止。（2）气管套管护理：严密观察气切处皮肤有无渗血、皮下气肿，有无套管堵塞、脱出，外套管固定适宜，班班交接固定有无松动，松紧度以穿过一横指为宜，过松易脱出，过紧易刺激患者反复咳嗽。切口周围开口纱布每天早上定时更换1次，套管处皮肤每日用酒精和生理盐水消毒，若有污染需及时更换，预防切口感染。进行鼻饲时气囊应处于充气状态，半卧位30min，防食物反流误入气管。（3）吸痰护理：当患者出现烦躁不安、频繁咳嗽，听诊有喉鸣音、呼吸困难、紫绀、SPO2下降等时要及时吸痰。操作时做到动作轻柔，选择气管套管内径1/2的吸痰管，一人一次一管，在无负压时将吸痰管缓缓插入套管内，达到深度时旋转吸痰管，边吸边提，每次吸痰时间不超过15S，反复吸痰不超过4次，先吸净气管内分泌物，再进行口鼻咽部吸痰，吸痰前后持续高流量吸氧，缓解低氧血症同时观察面色、呼吸、心率、血氧饱和度及痰液的性质和量等，必要时遵医嘱给予留取痰培养。（4）堵管指征：患者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少可试行堵管。可先堵管1/2观察24h，若无呼吸困难即可全堵。全堵管后要密切检测生命体征及氧饱和度变化，床旁备气切包及抢救车。

2.3 呼吸训练

肺部感染是气管切开术后严重的并发症，呼吸训练有利于患者自主排痰减少感染有重要作用。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，定时协助翻身扣背，鼓励患者自行咳嗽、咳痰，同时延长堵管的时间。腹式呼吸即：抬高床头取半坐卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼吸潮气量。同时可配合缩唇呼气法：呼气时腹部内陷，胸部前倾，将口唇缩小，尽量将气呼出，以延长呼气时间，吸气和呼气时间比为1∶2。坚持每天训练，可增加呼吸道内压力，有效咳痰，提高呼吸效率。

2.4 生活护理

（1）环境护理:病房环境安静、清洁、空气流通，室温维持18°C-22°C,每日应用空气消毒机2次 ，一次30min，地面及桌面卫生每日消毒液擦拭，同时落实陪户探视制度，为患者提供安静舒适的环境。(2)饮食相关护理：掌握鼻饲喂食注意事项，少量多餐，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间2h以上，鼻饲时床头抬高40°，鼻饲后保持体位30min，鼻饲后30min尽量不吸痰，以免造成食物反流，引起呛咳误吸，防止吸入性肺炎的发生。食物选择以清淡、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维流食为主，且适量鼻饲温开水，有利于稀释痰液。每天定时为患者做口腔护理，可减少口咽部细菌定植，对吸入性肺炎有预防作用，必要时选用漱口液。（3）皮肤护理：卧床期间应用气垫床，每2h协助翻身扣背，身体空隙及骨骼凸出处应用软垫隔开，避免肢体摩擦，每日用温水擦拭全身，保持皮肤清洁干燥，联系康复师定点进行功能锻炼，以利于肢体功能恢复。（4）尿管护理:留置尿管期间，每天用无菌生理盐水行会阴擦洗两次，每天注食温开水摄入量大于2000mL，预防泌尿系统感染，妥善固定尿管，避免牵拉扭曲，观察引流尿液的量、颜色、气味、性状透明度等。

2.5 严格消毒隔离

气管切开病人护理时，严格无菌操作，防止污染，保持切开口周围皮肤清洁，每天更换气管切开口的敷料：予无菌生理盐水清洁切口，再予75%酒精消毒后盖上无菌敷料。敷料污染后及时更换，以防止细菌从切口处下移，雾化器，湿化器要每天更换。接触病人前后、吸痰或者鼻饲操作前后严格手消。吸氧的灭菌注射用水每天定时更换，防止医源性感染。

2.6 心理护理

气管切开治疗是有创治疗、并发症和遗留后遗症多，患者及家属对此常常难以接受而产生恐惧心理，还有因治疗费用较高而产生的焦虑心理。对此，在患者住院期间，积极地与患者及家属沟通疏导，讲解疾病相关知识和在治疗护理中需要注意的事项，取得患者及家属的配合和信任，解除患者及家属的负性心理，树立战胜疾病的信心。患者容易产生悲观、失望的心理，认为已成“废人”，拖累家人，这时要及时进行心理疏导，避免暴怒抑郁，保持情绪稳定，关心体贴患者，经常深入病房，了解患者的思想情况，讲解情绪与疾病的关系，给予精神安慰，增强患者战胜疾病的信心，使患者保持乐观的心态，以利于康复。

2.7 健康教育

早期进行康复护理及功能训练对脑血管病患者的康复有着不可替代的作用，神经学症状不再发展后48h进行康复。从简单到复杂，从肢体的近端到远端，循序渐进，给患者做被动训练时缓慢而柔和，避免大幅度牵扯。积极地康复训练，可预防关节强直、肌肉废用性萎缩和减少静脉血栓的发生。

三 护理体会

气管切开护理是一项专业性强、技术性高的护理工作，需要具备专业知识和技术。肺部感染是气管切开患者常见又严重的并发症，预后较差，有资料表明并发症的病死率高达50%，因此，整个护理过程我们特别重视气管切开护理、充分吸痰、湿化气道、呼吸训练等加强各项基础护理、合理选用抗生素是控制和治疗肺部感染的，最终使该患者气管切开术后并发肺部感染得到及时有效的治疗和控制，缩短了住院治疗时间，最终好转出院。