心房颤动病人左心耳封堵联合导管消融术一站式治疗围手术期的护理

雷志荣，裴晓阳，余碧清，朱见玲，陈 娟

（广东省深圳市罗湖区人民医院心内科，广东 深圳 518001）

心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一。房颤病人发生缺血性卒中的风险增加5倍，并且占卒中病因的15%。占80岁以上的病人卒中病因的30%[1]。研究发现＞90%非瓣膜性房颤的左心房血栓来源于左心耳。房颤导管导管消融可最大限度地使病人恢复窦性心律，而左心耳封堵术能有效减少病人的病死率、致残率，尤其适用于血栓发生高风险又并发长期口服抗凝药禁忌的房颤病人。左心耳封堵联合导管消融术这种全新的“一站式”治疗技术通过微创，既消融了房颤又闭合了房颤病人血栓发生的根源部位左心耳，既减少了房颤病人多次治疗的痛苦又降低了中风致残或致死的风险，也消除了病人对长期口服抗凝药治疗的依赖性，为病人提供了“双保险”。我院自2017年5月26日成功开展深圳市首3例房颤左心耳封堵联合导管消融“一站式”手术以来，至今共成功完成7例，所有病人围手术期恢复良好，未出现严重并发症，出院后仅1例术后3个月内复发房颤，现将此“一站式”治疗病人的围术期护理要点报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择广东省深圳市罗湖区人民医院2014年10月至2017年5月非瓣膜性房颤病人7例为研究对象，男3例，女4例，年龄54-87岁。诊断均为非瓣膜性房颤且有相关临床症状。其中合并高血压6例，脑梗死4例，冠心病6例，糖尿病3例，非瓣膜性房颤卒中风险评分（CHA2DS2-VAS）(3.0±1.2)分，抗凝出血风险评分（HAS-BLED）(2.5±0.9)分，左心室射血分数为（63.2±10.0）%。7例心房颤动病人均曾服用1至4种抗心律失常药物无效，并于术前通过食道超声心动图排除了左心房血栓存在的可能。

1.2 手术适应症

有症状的非瓣膜性房颤病人且CHA2DS2-VAS评分≥2，同时具有下列情况之一：（1）不适合长期口服抗凝药物病人；（2）服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件病人；（3）HAS-BLED评分≥3的病人[2]。

1.3 方法

①左心耳封堵术：病人在丙泊酚静脉诱导全身麻醉下，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。心电监测，血氧饱和度维持在100%，行左、右股静脉穿刺术三次，左股静脉置入6F鞘管，放置可调弯CS电极，沿右股静脉行房间隔穿刺两次，成功后将2根Fast-Czth鞘管送至左房。沿原一根Fast-Cath鞘管送入加硬长导丝，后交换为14F Watchman Access System鞘管，退出内鞘，将6F猪尾巴管送入Watchman导引系统外鞘至左心耳，造影充分显示左心耳形态及大小，并测量其开口直径及深度，结合经食道心脏彩超检查结果，选取适宜尺寸的Watchman左心耳封堵器行左心耳封堵。缓慢退出猪尾巴管，将Watchman左心耳封堵器送至Watchman导引系统外鞘开口内，使封堵器的MARK与导引体现外鞘顶端MARK两者重合，缓慢回撤导引系统外鞘打开封堵器，经鞘管造影及经食道心脏B超反复检查，封堵器位置相对良好，行牵拉试验3次，封堵器固定良好，后释放封堵器，造影检查确认左心耳完全堵塞，无渗漏。②导管射频消融术：置入冠状窦电极，沿Fast-Cath鞘管将Lasso环状标测电极送至肺静脉，沿另一Fast-Cath鞘管将三维标测消融导管送至左房。在三维标测CARTO3系统指导下标测左房、左上、下肺静脉前庭及右上、下肺静脉前庭。温控43℃、功率30→35W用盐水灌注压力导管在CART3指导下先行环左上、下肺静脉前庭环肺静脉消融术，消融后用Lasso环状标测电极检测左上、下肺静脉电位消失。同法用盐水灌注压力导管行环右上、下肺静脉前庭环肺静脉消融术，消融后用用Lasso环状标测电极检测右上、下肺静脉电位消失。静脉缓慢注射胺碘酮150mg，房颤转为窦律。

2 结 果

在心内科主任和医生、麻醉医生、心脏超声医生和护士的配合下，7例病人左心耳封堵器均1次放置成功，完全堵塞左心耳口部，手术平均用时150min，术中无封堵器脱落、血管局部穿刺点血肿等并发症发生。本组7例术后随访1个月、3个月、经食道超声复查证实封堵器无移位。无血栓形成；房颤在消融术中转窦律成功，1例术后3个月随访发现复发房颤，服用控制心室率的药物，其余6例未见房颤复发。

3 围手术期的护理

3.1 术前护理

（1）病人的准备：房颤病人多有病程长、症状反复发作、药物治疗失败的困扰，并对“一 站式”手术了解甚少，期待较高但又心存疑虑，因此责任护士应协助手术医生应向病人及家属介绍房颤的传统治疗方法及局限性、“一站式”手术的开展现状及病人的受益、简要讲解术中操作过程及病人配合，并耐心解答疑问。其次，让术后效果良好的病人与之交流，使其增强信心，指导病人进行心理放松训练以积极应对手术。同时，护士应根据医嘱完善病人三大常规及肝肾功能、血常规、凝血功能，感染性疾病筛查、心电图、胸片等常规术前检查。经食道超声心动图检查为左心耳封堵术前必做的检查，7例病人均较好配合完成该项检查，并多角度确认左心房及左心耳无血栓。术前 3 天停用口服抗凝药改为每 12 h 皮下注射低分子肝素 1 次，术前 1d 指导病人进食易消化食物，训练病人床上大小便，腹股沟及右前臂备皮，术前一般不做桡动脉、股动脉、股静脉穿刺，以免损伤血管或形成血肿，影响经皮穿刺的成功率。术前晚督促病人淋浴更衣，嘱病人术前8小时禁食， 4 h 禁食水，夜间给予艾司唑仑1mg口服帮助保证病人良好的睡眠，术日晨协助病人取下活动假牙、戒指、项链、手机等贵重物品交家属保管，并为病人在左上肢及左下肢建立2个静脉输液通道。送入介入室全麻后留置尿管，以减少病人的不适和恐惧感。

（2）医护人员的准备：左心耳封堵联合导管消融术一站式治疗技术在深圳市首次开展，我们联合包括心内科、心外科、麻醉科、护理（包括冠心病监护室护理、导管室护理及病房护理）、影像科等，一起讨论手术方案，模拟演练手术过程，分析术中及术后可能出现的并发症，制订应急预案，以保证手术的顺利进行及术后的恢复。 我们再根据每例病人的情况制订相应的护理计划及措施，保证安全护理。

（3）用物的准备：术前准备导管、导丝、冠脉造影套件、心包穿刺套件、电生理及射频消融仪等，CARTO三维导航系统，经食道超声心动图，房间隔穿刺套装、穿刺针、ACT监测仪、鹅颈式抓捕器套件等，准备消毒物品、抢救物品与药品、非等离子型造影剂（如碘克沙醇）、利多卡因、肝素、阿托品、多巴胺、生理盐水等，检查各种设施性能是否良好。

3.2 术中护理

病人进入导管室后，向病人介绍环境，以消除病人的紧张情绪，协助病人去枕平卧于操作台上，给予心电监测、氧气吸入，备好术中用药、介入器材、急救药品和急救器械，如除颤仪、气管插管、简易呼吸球囊、心包穿刺包、临时起搏器等。由于全身麻醉要应用芬太尼等对呼吸有抑制的药物，术中要密切观察病人心电、呼吸、血压、动脉压和血氧饱和度，防止病人血压、血氧骤降发生意外。暴露右手腕及左右腹股沟穿刺部位，在左侧肢体建立两条静脉通道，予预防性抗生素静脉滴注，以保证术中用药及意外情况的抢救。如病人出现血压骤降、心率进行性下降、面色苍白、皮 肤湿冷等症状，应警惕迷走神经反射的发生。如出现 ST 段抬高、低血压、频发室性早搏的症状，则提示空气栓子进入冠脉循环。在输送导管、封堵器等到达心脏的操作中，因导管或封堵器刺激心脏内壁可引起各种类型的心律失常，一旦发现，立即提醒医生暂停操作或改变导管头端位置。心包填塞是心内介入诊疗最严重的并发症之一。行房间隔穿刺时容易发生，左心耳形态多变，壁薄，术中操作稍有不慎即可造成左心耳损伤致心包填塞[3]。因此，手术过程中一旦发现病人心前区疼痛或胸痛、胸闷气急、烦躁多汗、面色苍白、血压进行性下降、脉压差减小、心率先慢后快等症状应立即行床旁超声心动图检查，及早发现并及时进行心包穿刺引流，做到早发现、早治疗。

3.3 术后护理

（1）严密观察病情变化：医务人员护送病人入住冠心病监护室 48 ～ 72 h，绝对卧床休息，嘱病人平躺 6 h，肢体制动 24 h，予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅， 给予吸氧，持续心电监护，设定心电监护仪每15～30分钟测量心率、呼吸、血压，血氧。严密监测生命体征及心律血压变化，注意病人主诉。5例病人术后咽喉部有不适或声音嘶哑，指导病人术后 2 h饮少量温开水后好转，保持清淡饮食，适当饮水，以促进造影剂的排出。对于高龄老人，床旁备好吸痰器。本组6例病人术后生命体征平稳，5h后完全苏醒。1例87岁病人返回监护病房后血氧偏低，为80%～90%，给予托起下颌，伸直颈部后，血氧逐渐回升至95%～97%；术后发生恶心呕吐1次，立即用吸引器清除病人口鼻腔内和气管内异物，肌肉注射盐酸甲氧氯普胺注射液1支止吐，血氧逐渐恢复正常。1例病人者术后第1天心电监护出现室性早搏，复查血电解质，血钾3.2mmol/L，予氯化钾口服液20ml每天三次口服，并指导病人进食富含钾丰富的食物，如深色类蔬菜、香蕉等，8小时后复查血钾3.78mmol/L，2天后复查血钾4.5mmol/L，心电监护示窦性心律，未见室性早搏。

（2）抗凝治疗的观察护理：射频消融术后早期是血栓形成的高危期，左心耳封堵术后左心房内皮细胞会在封堵伞高分子聚合物表面爬行，6～8周后方可形成新的内皮完全覆盖封堵伞表面[4]。为预防“一站式”术后早期血栓形成，病人在介入治疗4～ 6h 后，若无出血症兆，则每 12 h 腹壁皮下注射低分子肝素1次，持续2～3d，桥接口服达比加群抗凝治疗。术后当天及第二天密切观察穿刺处敷料情况，定时触摸双侧足背动脉以了解肢端血供情况。协助病人使用软毛牙刷刷牙，各项护理操作轻柔，每天检查病人有无皮肤瘀斑。出血点，观察有无鼻钮、尿血、黑便现象，1例病人术后第二天下床活动后右下肢穿刺口附近出现血肿，通过适当热敷，病人血肿逐渐吸收，疼痛消失，术后第5天顺利出院。本组7例病人均未出现抗凝不足或过量引起的并发症。1个月、3个月随访食道超声心动图提示左房及左心耳内未见明显血栓形成。后继续口服达比加群110mg3个月抗血小板治疗。

（3）并发症的观察护理：心包填塞是心内介入诊疗最严重的并发症之一。监护期间护士应掌握心包填塞的临床症状及处理流程，严密观察病情变化，倾听病人主诉，观察生命体征。若病人出现胸闷气急、烦躁多汗、面色苍白、血压进行性下降、脉压差减少、颈静脉怒张、心率先慢后快等异常情况，应警惕心包填塞的发生。立即床旁心脏超声检查确诊心包填塞，及时进行心包穿刺引流。另外，出血事件、栓塞事件、迷走神经反射事件、封堵器脱落或移位、穿刺口出血、感染等也是介入术后的常见并发症，护理人员应时刻保持警惕，严把各项细节关，有预见性的做好护理工作，促进病人的顺利康复。本组无一例出现并发症，病人均于术后7天内康复出院。

3.4 出院指导与随访

病人病情稳定后，转出心内科普通病房，管床护士开始逐步实施出院健康指导。嘱其出院后注意休息，避免劳累，服用口服抗凝药达比加群酯3个月。在服用达比加群酯胶囊期间要注意每天早晚各一次，将药物以整杯水服下，不可打开胶囊，遵医嘱服药，不可随意自行停药，服药期间注意观察有无出血倾向如牙龈出血、皮肤瘀点及发紫、胃出血、伤口出血等。 教会其自行监测心律及生命体征变化，如有头昏、黑朦、晕厥、不明原因发热等不适及时就诊。本组7例病人术后3个月门诊随访，食道超声心动图提示封堵器位置固定良好，房间隔连续性完整。 1例复发房颤，其余无复发，病人对治疗护理反馈满意度高。

4 讨 论

房颤的治疗策略上，恢复正常窦性心律及预防血栓栓塞事件是非常重要的。房颤导管消融术可使房颤病人的心律转为正常的窦性心律，而左心耳封堵术则能够成功堵闭房颤病人血栓来源，避免房颤卒中等血栓栓塞事件的发生。2012年以来，多个研究证实射频消融术联合左心耳封堵术的安全性和有效性[5～7]，对于同时符合导管射频消融和左心耳封堵术适应证的慢性房颤病人，射频消融联合左心耳封堵的“一站式”治疗无疑为病人最佳的治疗方案。

左心耳封堵联合导管消融术是一项介入新技术，手术的成功，取决于手术者的操作技巧以及医护团队的默契配合，还需要术后精心、科学的护理，本组7例病人接受了深圳市首次成功开展的心房颤动射频消融联合左心耳封堵的“一站式”治疗，术后恢复良好，均顺利出院。我们对此类术式的护理经验是术前完善的准备，耐心细致地宣教，术中医生、麻醉师、护士、技师的默契配合，术后严密监测生命体征及病情变化，重视抗凝治疗和穿刺侧肢体的管理，避免和减少并发症，正确的出院指导保障了手术的成功实施。