化疗相关性恶心呕吐的护理现状及展望

曾 珊，江锦芳，陈 英

（广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021）

化疗是治疗各种癌症的主要方法之一，化疗相关性恶心和呕吐（CINV）是最常见的不良反应，发生率可高达65%～90%[1]，患者可出现脱水、代谢紊乱等，对患者的生活质量造成严重影响，打击治疗信心，导致患者拒绝接受后续的化疗[2]。而在接受持续化疗过程中，急性CINV和延迟性CINV相互重叠，对患者的身心影响尤为严重。护理干预措施可减轻持续多日化疗患者的CINV和心理压力、改善生活质量（QoL）。本文对CINV的护理研究现状及存在问题进行分析和综述。

1 化疗相关性恶心呕吐（CINV）的分类及防治现状

1.1 CINV的分类

CINV发生主要与化疗药物的催吐风险有关，此外，心理因素、CINV防治措施等也会影响其发生[1]。目前，相关临床实践指南[2]将抗肿瘤药物的催吐性分为高、中、低和轻微4个等级，即指在不予以预防处理下，呕吐发生率分别为＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。CINV按发生时间可分为急性、延迟性和爆发性等类型。急性CINV是指恶心呕吐发生在化疗后24小时内；延迟性CINV是指发生在化疗24小时后，可持续数天；爆发性呕吐是指进行预防处理仍出现的呕吐，需进行“解救性治疗”。在单日化疗（化疗药物一次性使用）中，CINV以急性表现为主，在化疗后5～6小时达到高峰，并多在24小时内消失；而在持续多日化疗中，由于化疗药物使用时间持续长，因此除了引起急性恶心呕吐外，延迟性恶心呕吐发生率更高[1，2]。

1.2 CINV的防治措施

在国际临床指南中[2]，对于高度催吐风险化疗药物所致恶心和呕吐的预防，推荐了三药联合方案，包括5-HT3受体拮抗剂（5-HT3RA，如帕洛诺司琼）联合地塞米松和NK-1受体拮抗剂（NK-1RA，如阿瑞匹坦）。但由于客观原因影响，NK-1RA在国内临床上的使用受制，因此临床工作中仍主要使用5-HT3RA联合地塞米松的止吐方案[1]。5-HT3RA分为两代，第一代包括托烷司琼、恩丹司琼等短效药物，第二代为长效药帕洛诺司琼。临床研究结果表明[3]，第二代5-HT3RA对急性CINV的完全缓解率为70%～90%，优于第一代的55%～65%；而在控制延迟性CINV方面，第二代5-HT3RA为75%～85%，显著优于第一代的＜50%。因此，我国《肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)》中[1]，将第二代5-HT3RA帕洛诺司琼推荐用于多日化疗相关性CINV的预防。

2 化疗相关性恶心呕吐（CINV）的护理

护理研究证实，个体化护理干预措施对减轻化疗患者的恶心呕吐发生率及心理压力、增强患者的信心等有积极作用[6]。

2.1 CINV的心理护理和中医护理

汤晓丹等[5]观察了心理护理联合奥氮平和盐酸帕洛诺司琼用于焦虑、抑郁患者化疗所致呕吐的疗效。将70例焦虑、抑郁的肿瘤化疗患者分为干预组和对照组，两组均行常规护理，化疗前均给予奥氮平和盐酸帕洛诺司琼治疗，干预组在此基础上给予心理护理，观察两组患者治疗前后焦虑、抑郁评分及呕吐情况。主要心理干预措施为：每日进行一次访谈，持续至化疗后7天，结合放松行为训练。结果显示，干预组健康问卷、焦虑抑郁评分低于对照组，呕吐发生率也低于对照组，差异均有统计学意义。研究表明，实施心理护理对于预防焦虑、抑郁患者化疗所致恶心呕吐有良好的效果。

郭春梅等[6]探讨了中医护理在肿瘤化疗患者消化道副反应中的应用效果。该研究选择了100例经第1周期化疗后出现消化道副反应症状的中晚期肿瘤患者为研究对象，随机等分为观察组和对照组，对照组仍为常规药物预防处理，观察组在此基础上于化疗前做好中医护理干预，如艾灸、耳穴压豆、中药穴位贴敷、刮疮、穴位按摩。结果显示，对照组出现化疗副反应（恶心、呕吐、腹痛和腹泻）例数高于观察组。该研究认为，中医护理干预后能有效减轻化疗药物引起的胃肠道副反应。

因此，采取规范化临床治疗和护理措施可以有效减轻CINV，对提高化疗患者的生活质量、治疗依从性，从而确保化疗药物的剂量强度和治疗效果等有重要的临床意义。

2.2 CINV的循证护理

循证护理（EBN），其定义为：“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，将三者完美地结合，制定出完整的护理方案”。实践EBN的完整程序包括：(1)针对患者提出护理问题；(2)检索相关的临床文献，找出可靠的临床证据；(3)批判性地评价临床证据的有效性和有用性；(4)在临床实践中实施选用的临床证据；(5)对证据应用的效果进行评价，确认是否达到最佳效果或是否需要进一步的研究。EBN对规范护理措施、提高护理质量有重要意义[7]。

黄莉莉等[4]对85例接受大剂量顺铂化疗的患者依据循证护理的方法实施护理，包括针对大剂量顺铂化疗前需要做的准备、水化时需要监测的指标及如何做好相关护理等找寻证据并进行评价，之后运用循证依据和评价效果。研究结果显示，在EBN原则指导下制定合理的护理计划和实施方案，可以更有针对性地实施水化、心理护理及防治消化道反应不良反应等，保障患者顺利接受大剂量顺铂化疗，还能提高护理人员的EBN临床实践能力。

3 CINV的护理方面存在的相关问题及展望

3.1 实施的护理措施不明确，缺乏有效的、专门针对CINV的干预措施

如在岳利霞等[8]的文献报道中，将接受高催吐药物治疗的恶性肿瘤患者98例，按入院先后顺序随机分为观察组和对照组各49例，两组患者均在化疗前30min缓慢静脉滴注盐酸帕洛诺司琼，对照组按常规方法护理，观察组则给予护理干预，观察两组患者化疗后急性及迟发型恶心、呕吐的发生情况。结果显示，观察组呕吐完全控制率为63. 26%，对照组完全控制率为48. 98%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究认为帕洛诺司琼能有效控制肿瘤化疗所致的恶心呕吐；在化疗期间对患者实行综合性护理干预措施，保证了化疗方案的正常实施，并能从思想上减轻患者的恶心呕吐预期，提高了患者的生存质量。但通读整篇论文，并未找到作者采用的护理干预措施具体有哪些，也不清楚采取的针对CINV的干预措施与常规的护理措施有何区别？另有报道[9]采用帕洛诺司琼预防含大剂量顺铂方案化疗所致呕吐进行观察和实施护理，文中宣称采用了心理护理、宣教等干预措施，但文中同样未明确描述针对CINV所使用干预措施的具体内容和方式。

3.2 制定护理措施时，未能遵循循证护理（EBN）的原则。

目前大多数文献报道中，存在的主要问题有：（1）化疗前未评估或未准确评估患者提出的最关心的护理问题。一些研究中[9]，虽然明确标明采取了积极的心理护理，但其主要内容多为：用药前详细介绍化疗的意义给药方法、化疗中可能出现的副反应以及可采取的药物对策，使病人对化疗有一定的了解，对止吐治疗允满信心，以减少病人的焦虑和恐惧反应；主动关心体贴病人，多鼓励病人以积极的态度对待疾病，增加信心；协助病人做好生活护理，从而使病人感受到生活中的温暖，以缓解病人的悲观和绝望情绪等。但由于化疗前并未对患者最迫切需要获得帮助和解决的护理问题进行评估，因此研究中所采取的护理措施针对的问题可能不是患者最关心的问题，或者只针对患者最关心的多个问题中的某几个，这在很大程度上影响了护理的效果。（2）未能对患者最关心的护理问题进行文献检索，找出解决问题的可靠证据，而更多的是凭经验解决问题；（3）未对相关证据的效果进行评价以确认是否达到最佳效果或是否需要进一步改进。

在制定护理措施时未能遵循EBN原则的原因，可能与护理人员普遍缺乏EBN相关知识和实践技能有关。项目组前期对南宁市内6家三级甲等综合医院的肿瘤科和1家三级甲等肿瘤专科医院的303名护理人员进行问卷调查[10]，结果显示，护理人员的EBN知识普遍缺乏，实践技能较低，仅有34.7%（105/303）对象认为对EBN知识比较熟悉，20.1%（61/303）对象有实践经验。

3.3 持续多日化疗是多种肿瘤的重要治疗方法，许多病人由于病情需要须接受多日化疗的方案，而多日化疗相关恶心呕吐的预防已经日益受到重视，例如CINV预防领域的重要研究机构：癌症支持疗法多国学会（MASCC）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）最新专门针对多日化疗相关性CINV的预防联合发布了实践指南[2]。而目前有关化疗的护理文献报道中，多为针对单日（一次性）化疗所致CINV的护理，对多日化疗相关性CINV的护理的文献报道尚未见到。

综上所述，我们认为非常有必要在接受持续多日化疗的肿瘤患者中，探讨化疗相关性恶心呕吐的循证护理模式及其效果，为临床上实施规范化预防多日化疗所致CINV的护理决策提供初步证据。