有创血压监测在重症出血热患者中的护理体会

贺世喆，党 肖*，李 沛，杜 虹，张 野

（空军军医大学唐都医院感染病科重症监护室，陕西 西安 710038）

1 前 言

肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS) 是由汉坦病毒感染引起一种急性病毒性传染病，临床以发热、低血压休克、出血和肾损害为主要临床特征[1]。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过，重型病例可有两期或三期重叠[1-2]。小血管损伤及通透性改变是HFRS的主要病理改变，低血压休克主要发生在病程第3-8病日，约85%发生在4-6病日，是该病的主要死亡原因之一，且休克时间长短与肾脏损害成正相关[2]。因此，及时纠正低血压休克对降低患者病死率至关重要。

近年来随着重症医学的不断发展，持续有创血压监测（Invasive blood pressure monitoring，IBP）技术在临床中逐渐得到了广泛应用。其能通过测压系统将压力波转变为电子信号，连接到监护仪，将患者的动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的具体数值实时、连续、动态地显示于电子屏上，准确度高，对判断病情具有重要作用[3]。但将有创血压监测用于肾综合征出血热患者中少有报道。本文就我科2017年9月～2017年12月收治的38例应用有创动脉血压的肾综合征出血热患者的护理进行总结，现报道如下。

2 材料与方法

2.1 临床资料采集

收集2017年09月至2017年12月期间收治的应用有创血压监测的HFRS患者共38例，其中男26例，女12例；年龄22～48岁。入院均确诊为肾综合征出血热（有鼠类接触史，汉坦病毒特异性IgM和IgG抗体检测均阳性），共同体征有颜面、颈部潮红，球结膜充血、水肿，咽部充血，前胸及腋下可见出血点；其中10例体温＞38.5℃，诉全身乏力，并伴有不同程度的“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）症状的患者； 9例体温＞38.5℃伴有恶心、呕吐等消化道症状；12例出现心慌、胸闷、四肢湿冷等低血压休克症状的患者；4例发热、低血压休克两期重叠的患者。3例发热、低血压休克、少尿三期重叠的患者。入院后，在严密监测患者生命体征、尿量、全身出血的基础上，均给予有创动脉血压及平均动脉压监测。患者或家属均知情同意并签署《桡动脉置管知情同意书》。治疗期间采取有效固定、最大无菌原则及预见性护理措施等，动脉留置针均未发生脱管、堵管、感染等并发症。根据病情适时拔除导管。

2.2 置管时机选择

2.2.1 发热末期

出现以下1种或1种以上休克先兆症状[4]，包括血压下降、心率增快、脉搏变弱、水肿加重、体温迅速下降、头晕、轻度烦躁、血红蛋白及红细胞压积升高提示血液浓缩、乳酸升高、尿量减少等，应警惕低血压休克的发生，医护协作，及时判断病情，尽早行有创动脉血压监测。根据连续监测结果，及时备3条以上静脉通路，调整补液速度、量及晶胶体比例，肢端保暖等措施，有效防止休克进一步加重。

2.2.2 低血压休克期

尽早行有创动脉血压监测，若血压测不出、脉搏无法触及时，在快速扩容的基础上，同步行桡动脉穿刺，提高穿刺的成功率；也可在B超引导下穿刺置管，行有创血压监测。

2.3 置管及监测方法

2.3.1 穿刺前评估

进行侧支循环试验（Allen）：双手同时按压桡尺动脉，嘱其反复握拳至手掌变白，松开尺动脉压迫，手掌、手指及拇指颜色可在10s内恢复，表明桡尺动脉间存在良好地侧支循环；或采用超声多普勒声像确定侧支循环良好。有足够的血液供应后，方可穿刺，行有创动脉血压监测。置管期间，护士应严密观察穿刺部位皮肤是否发生颜色或皮温的改变，或通过观察同侧指脉氧变化来评估手部血液循环状态。

2.3.2 穿刺方法

为预防出血，提高穿刺成功率，要求置管人员为有三年以上工作经验及ICU轮转学习的护理骨干进行穿刺。方法：首选桡动脉，穿刺点定位一般在距腕横纹一横指（约1-2cm）、距手臂外侧0.5-1cm处，以动脉搏动最强处为准，将动脉留置针置于患者桡动脉，见血液呈搏动性涌出，证明穿刺成功[5]。

2.3.3 监测方法

穿刺成功后，连接冲洗器，监护仪波形正常；妥善固定留置针、延长管，防止管道扭曲及打折。将传感器固定在穿刺同侧床栏上，使零点位置与患者腋中线第4肋间在同一水平或固定于与心脏水平的位置。监测前需进行归零校准，观察血压和压力波形并准确记录。若体位改变时，需及时归零校准,传感器位置同前。

2.4 置管护理及方法

2.4.1 保持测压管道通畅

配置0.9%氯化钠注射液500ml+肝素钠2500U的稀释液，与动脉测压套件连接，将压力袋加压至300mmHg。肝素稀释液间断冲洗测压通路，每两小时于床旁护理查检表记录一次局部有无红肿、渗血以及管路有无回血等情况；管道内有回血时及时冲洗，每次不超过3mL，防止堵管。肝素稀释液24h更换1次。

2.4.2 特殊敷料防出血

刺成功后或更换贴膜时，可在穿刺部位给予藻酸盐敷料贴敷，尽量避免置管肢体的下垂或剧烈活动，防止局部出血或导管回血等情况的发生。

2.4.3 妥善固定防脱管

责任护士应在妥善固定动脉留置针和延长管的基础上，根据患者情况使用小夹板或弹力绷带进行二次固定，若患者烦躁不安、无法配合时，遵医嘱给予镇静和肢体保护性约束。密切观察贴膜、胶带固定是否牢固，各个接头是否连接紧密，有无渗血，谨防脱管或漏液。

2.4.4 无菌操作防感染

护士应严格遵循最大无菌屏障原则操作，选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇皮肤消毒液对患者穿刺部位皮肤摩擦消毒，严密观察患者穿刺部位是否出现皮肤红肿、渗血等状况，每天更换敷贴。

2.4.5 定时评估局部血运

至少4H/次观察脉搏、穿刺部位皮肤温度、颜色、血供状况等。动态观察管道固定情况，避免局部包扎过紧、血供不畅、手掌肿胀等现象，给予肢体保暖。

3 护理体会

3.1 预见性护理及治疗的必要性

严密的病情观察可及时发现休克和并发症。护士通过密切观察病情，及时告知医师，医护协作采取预见性诊疗及护理。在HFRS的整个治疗护理过程中，贯彻“早”和“防”的原则，对各期可能出现的症状，及早采取措施，进行早期预防性治疗护理[2]，可减少并发症的发生，缩短病程；有经验的护理团队可以明显降低HFRS的死亡率[4]。选择合适的置管时机，尽早使用有创血压监测，根据连续、动态的血压波动情况，结合精细化护理的实施，使护士能更加及时地发现患者的低血压休克症状；通过积极调整液体的速度、种类、量，及时纠正休克，促使患者平稳渡过或越过低血压休克期，就可使患者较顺利的脱离危险。

3.2 有创动脉血压运用的优点

能真实准确、及时、动态反应出重症肾综合征出血热患者当时的血压水平，准确的反应出患者病情、血流动力学的真实情况[6]，对于病情观察和治疗均具有重要意义。有效避免无创血压测量中多种因素的干扰，而且低血压休克期的患者一般需15-30min测量一次，不能连续及时、准确的反应患者实质血压情况，与患者的真实血压水平、真实病情存在差距[7]；且反复充气放气，易导致上肢水肿加重，加之血管渗出严重，凝血差，血小板低下，易加重局部出血点、甚至瘀斑、水泡等。因此，根据有创动脉压监测的血压回升情况和血液浓缩改善的程度以及心脏功能负荷能力，及时调整输液速度、种类及补液总量，在HFRS的液体疗法中具有指导意义，提高了抢救及治疗效果。

3.3 方便采集血液标本

发热末期和低血压休克期的患者，血管不充盈，易导致穿刺失败；且血小板低下、凝血功能差，反复穿刺，易破坏血管。利用动脉置管可快速、反复、直接采集血液标本，及时行动脉血气分析和标本送检，避免反复穿刺对患者血管造成损伤或出血，减轻了患者的痛苦，提高了护士的工作效率。采集标本注意事项：先用无菌注射器抽取8-10mL血液，再更换注射器采集血液标本，避免预冲液影响血液标本的准确性。

3.4 预防并发症

HFRS患者病情危重、并发症多，不仅需要护士及时观察发现病情变化，还需对各期易出现的症状，及早采取救护措施，进行早期预见性护理。有创动脉血压监测的应用可实时、准确地反映出患者的动脉血压、平均动脉压，根据平均动脉压更好地控制液体速度、量及血管活性药物的应用。有效避免因大量、快速输液，而导致心衰、肺水肿、脑水肿、高血容量综合征及ARDS的发生；或者速度过慢，血压难以回升，以及血压恢复后因减慢输液速度而引起的二次休克或反复休克。

3.5 透析治疗的早期应用

在多期重叠患者中，较早使用连续性血液滤过术（CRRT）[8]，有效缓解肾脏损伤的进一步加重。根据有创血压监测的动态血压变化情况，判断病情进展，尽早行CRRT，指导调节脱水量，有效减轻患者因休克时间长或输入过量的液体而加重肾脏损害和肺水肿的发生，纠正水电解质及酸解平衡，稳定内环境，从而降低死亡率。因此，有创动脉血压的应用为此方法提供了有效、客观的技术指导。

3.6 心理护理的重要性

入住传染科重症监护室的重症HFRS患者，缺少家人陪伴，对传染病易产生恐惧心理，加之病痛折磨，对疾病治疗的恐惧，对自身生命安全及预后结果的担忧，在住院期间心理、情绪波动变化大。因此，心理护理至关重要。我科采取一系列人性化管理措施，通过视、触、听、嗅等方面进行心理支持，为其提供可视对讲探视系统、录制并播放患者亲属视频、讲解成功案例及疾病相关知识、进行音乐舒缓疗法等，缓解患者恐惧、紧张心理。人性化的护理、耐心的讲解、及时的心理干预对患者康复能起到了尤为重要的作用[9]。

4 小 结

综上所述，在重症肾综合征出血热患者中尽早使用有创动脉血压监测，可实时、准确地监测患者的动脉血压及平均动脉压，及时判断病情、采取相应治疗措施，可有效提高治疗效果，降低死亡率，缩短入住ICU时间；减轻患者因反复穿刺带来的痛苦，同时降低护士的工作量等，值得推广。但本研究，只限于经验性总结，未进行对照研究，仍有一定的局限性。后期将收集外周血压与有创血压的数值、每日出入量、住院日等进行分组对照，进一步验证有创血压对肾综合征出血热患者的容量管理具有指导意义。

5 致 谢

行文至此，我的这篇论文已接近尾声，在此，感谢杜虹教授及张野博士为我撰写本篇论文提供了很多专业性的指导。杜教授及张野博士渊博的学识、严谨的治学态度、精益求精的工作作风和诲人不倦的高尚师德，都将深深地激励着我。在此谨向两位老师致以诚挚的感谢！

其次，衷心感谢空军军医大学唐都医院为我的学习和研究提供帮助和指导的领导和同事：唐都医院传染科主任、唐都医院传染科李沛护士长、党肖护士长,是您们的孜孜教诲和不厌其烦的指导为我的文章提供了平台。还有各位同事，在学习和工作中，你们给我提出了很多宝贵意见，并提供了有力的学习和研究条件，我的成长同样离不开你们。

再次，感谢我的论文中所参考和引用的文献资料的作者，是你们的观点使我的知识面变的开阔，思想得到启发。

最后，在这里我要感谢所有患者及家属，谢谢您们的配合，祝愿您们永远健康快乐！