剖宫产瘢痕妊娠临床诊疗分析

张久红，宁征艳

（江苏省盐城协和医院，江苏 盐城 224000）

近几年，由于剖宫产术的逐渐增加，临床上发生剖宫产瘢痕妊娠（CSP，caesarean scar pregnancy）的患者逐渐增多。在诊断此类患者的过程中，影像学技术的发展和应用极大的提升了临床诊断的准确性。由于剖宫产瘢痕处无收缩性，且子宫峡部肌肉相对薄弱，在刮宫时或流产时无法自然关闭血管，一旦处理不恰当，则极易发生子宫破裂和难以控制的大出血，从而对患者的生命安全造成严重威胁。针对此类患者，目前临床尚缺发统一的处理标准，以往主要采用剖宫取胎并局部病灶切除术、子宫动脉栓塞术（UAE，u-terine arterial embolization ）甲氨蝶呤（MTX，methotrexate）药物治疗等。近年来，微创术式如经阴道及经腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术等获得了有效的开展，其在传统经腹剖宫取胎术式的基础上发展而来[1]。该实验挑选本院2017年6月～2018年6月纳入的剖宫产瘢痕妊娠患者20例作为本次对象进行研究，回顾性分析其相关临床资料，即分析了剖宫产瘢痕妊娠的临床诊疗价值，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

挑选本院2017年6月～2018年6月纳入的剖宫产瘢痕妊娠患者20例作为本次对象进行研究，回顾性分析其相关临床资料，患者年龄21～44岁，平均（32.6±1.8）岁。患者流产次数0～5次，平均（3.1±0.2）次。本组20例患者中，2例有二次剖宫产手术史，且均以子宫下段横切口为剖宫产方式，瘢痕妊娠距离上次剖宫产手术时间7～165个月，平均（65.3±4.8）个月。

纳入标准[2]：血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测显示水平升高；剖宫产术史；均符合Godin提出的CSP诊断标准（1997年）：①妊娠囊和膀胱壁之间缺少正常肌层；②妊娠囊位置在子宫峡部前壁，患者经超声检查仅见混合性回声包块或可见原始心管搏动。③宫颈管内无妊娠囊；④宫腔内无妊娠囊。病理诊断：术后病理显示瘢痕处肌纤维组织内存在绒毛结构和滋养层细胞。

1.2 方法

20例患者根据不同治疗方法分为3组，即A组（肌肉注射MTX+米非司酮口服，5例）、B组（超声引导下局部穿刺注射MTX联合清宫术，5例）；C组（手术治疗，10例）。具体为：（1）MTX+米非司酮药物治疗：患者生命体征平稳，停经时间＜50 d，输卵管妊娠未发生破裂或流产，入院时病灶直径＜4 cm，血β-HCG＜2000 U/L。无药物治疗禁忌症，隔日肌肉注射MTX+米非司酮口服，持续8 d为1疗程，其中米非司酮50 mg2次/日，MTX用量为1 mg/kg，之后对血βHCG每三天复查1次，根据宫腔下段瘢痕处包块的变化、血βHCG下降情况考虑是否再次给药。（2）超声引导下瘢痕部包块穿刺注射MTX联合清宫术：对于拒绝手术、无再次妊娠要求、不满足药物治疗标准的5例，选择在B超引导下瘢痕部包块穿刺注射MTX，与术后3～5 d行清宫术。（3）手术切除+修补术：对于剖宫产瘢痕的宫腔侧出现受精卵种植，妊娠囊生长方向为向宫腔内的3例Ⅰ型患者，采用宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗；对于瘢痕处深肌层处出现受精卵种植，妊娠囊生长方向为膀胱、腹腔的7例Ⅱ型患者采用子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补术治疗，其中1例采用腹腔镜手术，1例采用腹式手术，另5例采用阴式手术。所有手术患者均切取病理组织标本送至实验室检查。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件整理和分析文中研究结果数据。独立样本t检验定量资料，表示行均数±标准差，检验计数资料用x2，行百分比（%）表述，P值评定两组差异，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现

本组20例患者中17例有停经史，4例主诉伴有下腹部阵发性隐痛，14例存在阴道不规则流血，2例除停经外无其他症状经阴道彩超提示子宫剖宫产切口处存在妊娠囊回声，15例见胎心、胎芽，其余5例提示宫腔内不均质稍高回声，剖宫产切口与其下段无清晰分界，且周围可探及血流信号丰富。

2.2 三组治疗成功率对比

所有患者治疗成功率情况如下表1所示。

表1 三组治疗成功率对比[n（%）]

由上表1可知，在治疗成功率上，A组为60.0%，B组为80.0%，C组为100.0%，三组之间两两对比存在统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 三组治疗情况对比

所有患者血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢复正常、瘢痕部位包块消失、月经恢复来潮及住院等时间情况如下表2所示。

由上表2可知，在血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢复正常、瘢痕部位包块消失及住院等时间上，B、C组与A组相比均存在统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；而C组与A组相比月经恢复来潮时间对比无统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。B、C组之间血β-HCG恢复正常、瘢痕部位包块消失、月经恢复来潮对比存在统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组治疗情况对比

表2 三组治疗情况对比

注：与A组对比，*P＜0.05；与B组相比，#P ＜0.05.

组别 例数 血β-HCG恢复正常时间（d）血β-HCG下降百分比（%）月经恢复来潮时间（d）瘢痕部位包块消失时间（d） 住院时间（d）A组 5 49.5±3.5 37.2±13.3 33.7±1.8 56.7±2.2 19.7±4.3 B组 5 27.7±1.8* 83.3±3.5* 30.3±1.4 52.3±1.2* 9.7±1.1*C组 10 19.7±2.5* 80.5±8.1*# 25.8±0.8*# 18.5±2.2* 7.4±1.4*

3 讨 论

有关调查数据表明，在既往剖宫产史患者中，瘢痕妊娠发生率约为0.15%，而在异位妊娠且至少有1次剖宫产史的患者中，其发病率约为6.1%。剖宫产瘢痕子宫妊娠可发生于育龄期且任何具有剖宫产史的女性中，且发病群体多为20～45岁，大部分患者就诊时妊娠时间为5～16 w[3]。目前对于剖宫产瘢痕妊娠发生率与剖宫产次数之间，临床尚无可靠研究证明二者的相关性。通常此类患者以单胎妊娠较为多见，可发生在体外受精-胚胎移植后，也可发生于自然妊娠，且由于辅助生殖技术近几年的推广和应用，IVFET术后多胎妊娠导致了剖宫产瘢痕妊娠出现了较高的发病率。剖宫产瘢痕妊娠的首发症状为阴道不规则流血，且少数停经史不明显，通常仅有下腹部隐痛不适或无明显腹痛，少数极易误诊为行清宫术、药物流产、人工流产等的宫内早孕患者出现的阴道大出血等。针对剖宫产瘢痕妊娠患者，目前临床主要采取的治疗方法包括剖宫取胎并局部病灶切除术、子宫动脉栓塞术甲氨蝶呤药物治疗等，其中对于妊娠时间8 w以下、子宫未破裂、血流动力学稳定、无腹痛患者，通常采取药物治疗的方式，首选药物为甲氨蝶呤，其主要经局部囊内注射或全身用药等。而彻底治剖宫产瘢痕妊娠的方法为瘢痕妊娠病灶切除修加补术，其可将病灶一次性完全清除，且可对瘢痕缺陷予以及时修补，还可将妊娠有效终止，避免发生子宫破裂、大出血等风险，可避免二次剖宫产瘢痕妊娠，还可保留患者生育能力。该研究结果显示，在治疗成功率上，A组为60.0%，B组为80.0%，C组为100.0%，三组之间两两对比存在统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。在血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢复正常、瘢痕部位包块消失及住院等时间上，B、C组与A组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而C组与A组相比月经恢复来潮时间对比无统计学差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。B、C组之间血β-HCG恢复正常、瘢痕部位包块消失、月经恢复来潮对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此可见，针对剖宫产瘢痕妊娠患者采用瘢痕妊娠病灶切除加修补术及瘢痕部包块穿刺注射MTX联合清宫术治疗具有积极作用和价值。

综上所述，针对剖宫产瘢痕妊娠患者采用瘢痕妊娠病灶切除加修补术及瘢痕部包块穿刺注射MTX联合清宫术的效果更为显著，且可达到更高的成功率，且利于患者预后康复，值得推广和应用。