宫腔镜检查联合血清人附睾分泌蛋白及糖类抗原和miR-21早期诊断子宫内膜癌的临床价值

寇建芳，孟跃进

(郑州市第二人民医院妇科，河南 郑州 450000)

子宫内膜癌是原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，多发于围绝经期及绝经后妇女，且流行病学显示其发病年龄趋于年轻化[1]。组织病理活检是子宫内膜癌临床诊断的金标准，但其具有侵入性，因此，寻找能够诊断早期子宫内膜癌的新的无创方案成为目前亟待解决的问题[2]。宫腔镜检查能够在直视下观察内膜变化，在子宫内膜癌临床诊断中的价值已被证实[3]。近年来，随着分子生物学的发展，血清学指标的检测逐渐用于临床辅助诊断，有研究证实，人附睾分泌蛋白(human epididymis protein 4,HE4)、糖类抗原(carbohydrate antigens,CA-125)、miR-21均与子宫内膜癌的发生、发展密切相关[4-5]。本研究通过探讨血清HE4、CA-125、miR-21联合宫腔镜检查对早期子宫内膜癌诊断的临床价值，旨在为该病的及早诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年11月郑州市第二人民医院收治的早期子宫内膜癌患者75例作为研究对象(子宫内膜癌组)，年龄39～68(58.25±5.23)岁；病程1～6(2.35±0.50)a。纳入标准：(1)患者均经组织病理活检确诊为子宫内膜癌；(2)按照2009年国际妇产科联盟临床分期标准[6]均为Ⅰ期或Ⅱ期患者；(3)患者对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)近期有放射治疗和化学治疗等抗肿瘤治疗史；(3)心脏、肝、肾功能严重障碍者。另选择同期子宫内膜增生患者70例为子宫内膜增生组、体检健康者70例为健康对照组，均无严重内科器质性病变。子宫内膜增生组患者年龄42～69(57.16±6.02)岁；健康对照组患者年龄40～70(57.72±5.45)岁；3组研究对象的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究受试对象均知情同意并签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2宫腔镜检查检查前1 d对子宫内膜癌和子宫内膜增生患者进行宫颈插管以扩张宫颈口，检查当天要求患者排空膀胱后，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，采用宫颈钳夹住宫颈，并将 5 mL 体积分数2%利多卡因喷于宫颈管及宫腔内表面，以生理盐水作为膨宫介质，待宫腔充盈明亮、宫口扩张至6号左右时，缓慢置入宫腔镜，有序观察宫颈及宫腔内形态、内膜厚度、色泽等，对疑似病变区采用专用活检钳取材送检，

1.3血清标本采集子宫内膜癌组和子宫内膜增生组患者于入院第2天清晨、健康对照组于体检当天清晨空腹采集肘静脉血4～5 mL于肝素抗凝管中，3 000 r·min-1离心10 min，取上清液分装于新的无菌EP管中待测。

1.4血清HE4、CA-125水平检测采用电化学发光法检测血清HE4、CA-125水平，cobas E601型电化学发光仪购自罗氏诊断产品有限公司，配套检测试剂盒由公司提供，每个样本重复测定3次，所有检测均由同一人员操作完成，所有操作均严格按照试剂盒说明书中的步骤进行。

1.5实时荧光定量聚合酶链反应(polymerasechainreaction，PCR)检测血清miR-21水平采用TRIzol法提取血清总RNA，使用反转录试剂盒(日本TaKaRa公司)将RNA反转录为cDNA，使用SYBR Premix EX Taq荧光定量试剂盒(日本TaKaRa公司)检测血清miR-21水平，7500型荧光定量PCR仪(美国ABI公司)进行扩增，扩增程序为95 ℃ 10 min，95 ℃ 30 s，60 ℃ 30 s，72 ℃ 60 s，共40个循环，每个样本重复3次。最终以U6小分子RNA为内参，采用2-ΔΔCt法计算各血清样本中miR-21相对表达量。

1.6阳性判定标准单项检测阳性判断标准：血清HE4、CA125、miR-21的阳性截断值通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)得出，以最大约登指数时的值作为阴性、阳性的判定界值，联合检测时有一项为阳性即判定为阳性。以组织病理检测结果为金标准，评估不同诊断方案的灵敏度、特异度。

2 结果

2.1各组受试者血清HE4、CA-125、miR-21水平比较结果见表1。3组受试者血清HE4、CA-125、miR-21水平比较差异均有统计学意义(F=329.520、267.532、226.882，P<0.05)。子宫内膜增生组和子宫内膜癌组患者血清HE4、CA-125、miR-21 水平显著高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。子宫内膜癌组患者血清HE4、CA-125、miR-21水平显著高于子宫内膜增生组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表13组受试者血清HE4、CA-125、miR-21水平比较

组别nHE4/(pmol·L-1)CA125/(×103 U·L-1)miR-21健康对照组7043.75±6.8217.35±2.890.79±0.15子宫内膜增生组7054.33±8.16a29.29±6.32a0.83±0.23子宫内膜癌组7579.68±10.53ab45.15±10.31ab2.76±1.05abF329.520267.532226.882P0.0000.0000.000

注：与健康对照组比较aP<0.05；与子宫内膜增生组比较bP<0.05。

2.2早期子宫内膜癌患者血清HE4、CA-125、miR-21水平与子宫内膜癌临床病理参数的关系结果见表2。早期子宫内膜癌患者组织学分级、肌层浸润与血清HE4、CA-125、miR-21水平具有相关性(P<0.05)。

表2血清HE4、CA-125、miR-21水平与早期子宫内膜癌临床病理参数的关系

临床病理参数nHE4/(pmol·L-1)tPCA-125/(×103 U·L-1)tP miR-21tPTNM分期 Ⅰ期 3873.16±14.350.8510.39739.23±6.131.1120.2712.17±0.261.3330.187 Ⅱ期 3776.38±18.2341.23±9.182.37±0.38组织学分级 G14368.25±12.798.3150.00040.33±7.126.2100.000 1.37±0.2511.9500.000 G2～G33295.04±15.0651.63±8.62 3.02±0.41肌层浸润 ≤1/2 4775.89±13.952.8390.006 39.52±7.348.1250.000 2.57±0.414.7860.000 >1/2 2886.04±16.5954.60±8.25 3.08±0.50

2.3血清HE4、CA-125、miR-21水平与早期子宫内膜癌相关性的多因素分析结果见表3。以早期子宫内膜癌发生作为因变量，以血清HE4、CA-125、miR-21水平作为自变量，多因素logistic回归分析显示，早期子宫内膜癌的发生与血清HE4、CA-125、miR-21水平密切相关(OR=1.456、1.662、2.507，P=0.032、0.039、0.015)。

表3血清HE4、CA-125、miR-21水平与早期子宫内膜癌相关性的多因素分析

Tab.3MultivariateanalysisofthecorrelationbetweenthelevelsofserumHE4,CA-125,miR-21andearlyendometrialcarcinoma

因素BSEWaldPORHE40.2570.0962.3980.0321.456CA-1250.2820.1122.7890.0391.662miR-210.3580.0342.9650.0152.507

2.4血清HE4、CA-125、miR-21检测对早期子宫内膜癌的诊断效能血清HE4、CA-125、miR-21诊断早期子宫内膜癌的ROC曲线见图1。其中HE4诊断早期子宫内膜癌的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)为0.785，最大约登指数为0.532 8，截断值为70.45 pmol·L-1；CA-125诊断早期子宫内膜癌的AUC为0.779，最大约登指数为0.398 7，截断值为31.05×103U·L-1；miR-21诊断早期子宫内膜癌的AUC为0.823，最大约登指数为0.601 2，截断值为1.28。

图1血清HE4、CA-125、miR-21诊断早期子宫内膜癌的ROC曲线

Fig.1ROCcurveofserumHE4,CA-125andmiR-21inthediagnosisofearlyendometrialcarcinoma

2.5宫腔镜、HE4、CA-125、miR-21单独及联合检测对早期子宫内膜癌的诊断效能结果见表4和表5。以HE4>70.45 pmol·L-1、CA-125>31.05×103U·L-1、miR-21>1.28作为阳性判定标准，miR-21、宫腔镜单独诊断早期子宫内膜癌的灵敏度和准确度显著高于血清HE4和CA-125(P<0.05)，miR-21、宫腔镜单独检测诊断早期子宫内膜癌的特异度与血清HE4、CA-125比较差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔镜+HE4+miR-21联合诊断早期子宫内膜癌的灵敏度显著高于血清miR-21(P<0.05)，宫腔镜+HE4+miR-21联合诊断早期子宫内膜癌的准确度和特异度与miR-21比较差异无统计学意义(P>0.05)。HE4+CA-125+miR-21、宫腔镜+HE4+CA-125、宫腔镜+CA-125+miR-21、宫腔镜+HE4+miR-21及宫腔镜+HE4+CA-125+miR-21联合诊断早期子宫内膜癌的灵敏度和准确度显著高于HE4、CA-125(P<0.05)，HE4+CA-125+miR-21、宫腔镜+HE4+CA-125、宫腔镜+CA-125+miR-21、宫腔镜+HE4+miR-21及宫腔镜+HE4+CA-125+miR-21联合诊断用于诊断早期子宫内膜癌的特异度与HE4、CA-125比较差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔镜+HE4+CA-125+miR-21联合诊断早期子宫内膜癌的灵敏度显著高于宫腔镜检查(P<0.05)。宫腔镜+HE4+CA-125+miR-21联合诊断早期子宫内膜癌的准确度和特异度与宫腔镜比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4宫腔镜、HE4、CA-125、miR-21单独及联合检测对早期子宫内膜癌的诊断效能

Tab.4DiagnosticefficacyofhysteroscopyandHE4,CA-125,miR-21inearlyendometrialcarcinoma

检测指标灵敏度/%准确度/%特异度/%HE453.3381.4096.43CA-12540.0075.3594.29miR-2180.00ab89.77ab95.00宫腔镜86.67ab93.02ab96.43HE4+CA-125+miR-2190.67ab93.02ab94.29宫腔镜+HE4+CA-12590.67ab93.95ab95.71宫腔镜+CA-125+miR-2190.67ab93.49ab93.57宫腔镜+HE4+miR-2194.67abc93.95ab93.57宫腔镜+HE4+CA-125+miR-2197.33abcd94.88abc93.57

注：与HE4比较aP<0.05；与CA-125比较bP<0.05；与miR-21比较cP<0.05；与宫腔镜比较dP<0.05。

表5宫腔镜、HE4、CA-125、miR-21单独及联合检测对早期子宫内膜癌的诊断结果

Tab.5DiagnosticresultsofhysteroscopyandserumHE4,CA-125andmiR-21inearlyendometrialcarcinoma

检测指标n阳性/例真阳性/例假阳性/例阴性/例真阴性/例假阴性/例宫腔镜2157065514513510HE42154540517013535CA-1252153830817713245miR-212156760714813315联合1215766881391327联合2215827391331312

注：联合1为血清HE4+CA-125+miR-21；联合2为宫腔镜+血清HE4+CA-125+miR-21。

3 讨论

近年来，宫腔镜因其能够直观观察宫腔内部、子宫角部、输卵管口及宫颈口的解剖结构，确定病灶位置、边缘状态及血管走向，且可对可疑病变位置进行实时取材活检等优点，已作为子宫内膜癌的常规诊治方法。刘艳林等[7]回顾性分析了300例子宫内膜癌患者的临床资料，结果显示，宫腔镜诊断子宫内膜癌的灵敏度可达100.00%，显著高于诊断性刮宫；GKROZOU等[8]研究显示，宫腔镜检查对子宫内膜癌、内膜增生、内膜息肉及黏膜下肌瘤均有较高诊出率，其中对子宫内膜癌的诊断灵敏度为82.60%，特异度为99.70%。本研究结果显示，宫腔镜检查诊断子宫内膜癌的灵敏度为86.67%，特异度为96.43%，期间有5例误诊患者经病理检查确诊为重度内膜增生，与上述研究结果基本一致，说明宫腔镜检查在子宫内膜癌早期诊断中具有显著优势。但由于宫腔镜检查对操作者的技术熟练程度要求较高，且操作者需具有一定的专业基础，而选择宫腔镜检查的病例也有一些适应证：(1)绝经后出血诊刮时未能刮出内膜组织者；(2)绝经后子宫出血诊刮后诊断为内膜增生过长，内膜炎及内膜息肉等病变患者；(3)子宫异常出血经诊断性刮宫诊断为良性病变，但经保守治疗无效者。

子宫内膜癌的发病较为隐匿，早期缺乏显著临床症状，以往所用诊断方案均无法在高危人群中展开筛查。近年来，随着肿瘤标志物在临床诊断中的推广应用，寻找与子宫内膜癌病理进展相关的血清学指标成为研究重点。HE4是位于人附睾上皮的酸性糖蛋白，其在女性输卵管及子宫内膜中均有表达，已成为妇科肿瘤常用的生物标志物，有研究显示，HE4在子宫内膜癌尤其是低级别子宫内膜癌侵袭中具有较高预测价值，与疾病进展阶段密切相关[5，9]。CA-125是目前认为诊断女性生殖系统恶性肿瘤最有效的肿瘤标志物，已用于临床辅助诊断。有研究证实，其在卵巢癌、子宫内膜癌中表达均增多[10]。本研究发现，HE4和CA-125在子宫内膜癌患者的血清中均呈高表达，且与组织分级及肌层浸润有关，在子宫内膜癌发生、发展中发挥重要作用。但与其他研究相似[11-12]，本研究同样显示出CA-125和HE4诊断子宫内膜癌的灵敏度均较低，且二者的诊断灵敏度比较差异无统计学意义，说明单独使用CA-125和HE4进行诊断均存在较多漏诊。

miR-21是发现较早的微小RNA，目前研究发现，其在肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、卵巢癌、宫颈癌等多种实体肿瘤中均出现表达失调，其可能通过与肿瘤抑制因子P53、PTEN等结合，下调抑癌基因表达，促进肿瘤细胞恶性增生、浸润[13-14]。GAO等[15]研究证实，miR-21在子宫内膜癌中的表达显著高于正常内膜组织。项锦红等[16]研究指出，沉默子宫内膜癌细胞miR-21的表达能够下调Bcl-2蛋白表达，上调Bax蛋白表达，进而抑制细胞增殖。本研究结果显示，子宫内膜癌患者血清miR-21表达水平显著高于子宫内膜良性增生组及健康对照组，且与内膜癌组织分级及肌层浸润程度密切相关；ROC曲线分析结果显示，其诊断早期子宫内膜癌的AUC可达0.823，其中miR-21诊断早期子宫内膜癌的灵敏度及准确度显著高于HE4和CA-125，说明其在子宫内膜癌早期诊断中具有更高价值。

另外，本研究结果显示，血清HE4、CA125、miR-21水平与宫腔镜联合诊断的效能明显优于单项诊断结果，提示4项联合检测有望进一步提高子宫内膜癌的临床诊断水平。但进一步分析显示，血清HE4+CA-125+miR-21、宫腔镜+HE4+CA-125、宫腔镜+CA-125+miR-21、宫腔镜+HE4+miR-21以及宫腔镜+HE4+CA-125+miR-21等各种联合诊断的灵敏度、特异度及准确度比较差异均无统计学意义，4项联合诊断的效能仅稍高于3项联合诊断，尤其是宫腔镜+HE4+miR-21的诊断效能与4项联合诊断非常接近，考虑临床应用成本以及经济效益，可选择宫腔镜联合HE4、miR-21进行诊断，以在保证临床诊断效能的基础上节约成本。

综上所述，血清HE4、CA125、miR-21水平均与子宫内膜癌临床病理参数具有密切相关性，可作为临床早期诊断的参考指标，3项血清学指标与宫腔镜检查联用能够有效提高诊断灵敏度和准确度，最大限度降低漏诊、误诊；而3种血清学指标和宫腔镜联合诊断的效能与2种血清学指标和宫腔镜联合诊断的效能相似，因此可考虑选择最佳的血清学指标与宫腔镜联合诊断以实现效益最大化。但是由于本研究所选样本量较少，且存在诸多局限性，还有待进一步扩大样本量，从多方面考虑，为子宫内膜癌疾病的早期诊断提供最佳的方案。