内窥镜逆行胰胆管造影患者术后并发急性胰腺炎相关因素分析

韦丽秋,白 杨,曹凤华,杨晓东

(1.南方医科大学南方医院消化内科,广东 广州 510515；2.红河州第三人民医院消化内科，云南 个旧 661000)

内窥镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是临床诊疗肝胆、胰腺疾病的重要方法之一，虽然近年来其诊断地位逐渐被磁共振胰胆管造影所取代，但因其创伤小、花费低，而且患者术后恢复快，胆道变形也在可控范围内，所以在治疗方面仍然具有较大优势。ERCP联合十二指肠乳头肌切开术对于胆石症(尤其是小结石、胆囊术后并发胆总管结石)的诊治具有重要临床意义[1]。但ERCP为有创性操作，术后常伴有一些并发症。胰腺炎为最常见的并发症，其中多数为轻度胰腺炎，但少数患者可进展为重症急性胰腺炎，甚至危及生命。其发病机制尚不清楚，一般认为是多种因素综合作用使胰蛋白酶激活，导致胰腺组织自身消化[2-3]。避免术后胰腺炎的发生，对降低患者术后痛苦及医疗成本具有重要意义。本研究对行ERCP患者术后并发急性胰腺炎的情况及相关因素进行分析，旨在为降低ERCP术后并发急性胰腺炎的风险及改善患者预后提供临床证据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年9月至2017年9月 南方医科大学南方医院消化内科收治的因可疑胆管结石行ERCP患者457例为研究对象，男239例，女218例；年龄26～69(43.15±10.27)岁；其中行诊断性ERCP患者225例，治疗性ERCP患者232例；既往有高血压病史104例，糖尿病病史83例，胰腺炎病史52例。纳入标准：(1)患者均行ERCP；(2)年龄18～70岁；(3)术前血清淀粉酶水平正常。排除标准：(1)合并急性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性发作者；(2)严重胆系感染者；(3)胆道狭窄、排泄障碍者；(4)临床资料不全者。入组患者知情同意并签订知情同意书，本研究经过医院伦理委员会审核批准。

1.2ERCP手术方法入组患者术前10～15 min肌肉注射地西泮(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021864)5～10 mg、丁溴东莨菪碱(成都第一制药有限公司，国药准字H51022594)10 mg、哌替啶(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21023058)50～100 mg。取左侧卧位，采用TJF-Q180V 电子十二指肠镜(奥林巴斯医疗株式会社)，依次经口、食管、胃插管，到达十二指肠乳头；若插管过程不畅，可在内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术，利用三级球囊扩张，直至直径为0.80～1.35 cm，持续扩张1～3 min，若插管过程中误入胰管2次以上，即采用双导丝胰管占位法进行插管，若仍不成功，则沿胆管方向切开1～3 mm进行插管；选用泛影葡胺(碘浓度306 g·L-1,对比剂浓度650 g·L-1)进行胆管造影，并摄片；若术中发现结石，用取石网篮清洁胆管，术后将结石放置于肠道并再次造影复查胆管无结石残留，开放鼻胆管引流。术后预防性给予头孢唑肟钠(海南新世通制药有限公司，国药准字H20059914)抗感染、泮托拉唑(辽宁诺维诺制药股份有限公司，国药准字H20059067)抑酸及白眉蛇毒血凝酶(锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20041730)止血，常规禁食、水24 h，逐渐恢复饮食。

1.3ERCP术后并发急性胰腺炎的诊断标准根据COTTON等[4]制定的ERCP术后并发症共识标准，患者于内镜操作术后伴有腹部疼痛、恶心、呕吐或原有症状加重时间超过24 h，门、急诊患者留院时间超过12 h或住院患者住院时间延长2～3 d，且内镜操作后患者血清淀粉酶在18 h内上升值高于正常值3倍者，即诊断为ERCP术后并发急性胰腺炎。

1.4资料收集收集入组患者年龄、性别、既往高血压病史、糖尿病病史、胰腺炎病史、胆总管结石以及Oddi括约肌功能障碍、胆红素增高、胆总管直径小、壶腹部憩室情况；记录患者术中情况，包括行胰腺显影、诊断性ERCP、治疗性ERCP、胰管括约肌切开术、Oddi括约肌测压术、胆道括约肌气囊扩张术、胆道括约肌切开术情况、操作时间、ERCP手术失败(指多次尝试导丝插入胆道，但均未实现，未完成ERCP基础上的其他辅助操作)、插管困难(指插管操作时间超过5 min、尝试插管次数超过5次、插管过程中出现2次或2次以上插入胰管)。

1.5统计学处理应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析ERCP术后并发急性胰腺炎的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1ERCP术后并发急性胰腺炎情况457例行ERCP患者中，术后发生急性胰腺炎45例(并发胰腺炎组)，未发生胰腺炎412例(未并发胰腺炎组)，术后并发急性胰腺炎发生率为9.85%。

2.2ERCP术后并发急性胰腺炎与患者一般临床资料关系的单因素分析结果见表1。女性、年龄<60岁、存在Oddi括约肌功能障碍、有胆总管结石、胰腺炎病史与ERCP术后并发急性胰腺炎相关(χ2=5.375、3.282、4.538、3.178、4.965，P<0.05)。

2.3ERCP术后并发急性胰腺炎与患者围术期指标关系的单因素分析结果见表2。术中行胰腺显影、胰管括约肌切开术、Oddi括约肌测压术与ERCP术后并发急性胰腺炎相关(χ2=3.921、4.971、4.320，P<0.05)。

2.4ERCP术后并发急性胰腺炎危险因素的多因素logistics回归分析结果见表3。Logistic回归分析发现，胰腺炎病史、胰腺造影、胰管括约肌切开术为ERCP术后并发急性胰腺炎的独立危险因素(r=1.121、1.025、0.041，P<0.05)。

表1ERCP患者术后并发急性胰腺炎与未并发急性胰腺炎患者一般临床资料比较

Tab.1 Comparison of the general clinical data between the patients with acute pancreatitis and the patients without acute pancreatitis after ERCP例(%)

表2 术中因素与ERCP术后并发急性胰腺炎的关系

表3ERCP术后并发急性胰腺炎危险因素的logistic回归分析

Tab.3LogisticregressionanalysisoftheriskfactorsforacutepancreatitisafterERCP

因素rWaldPOR95%可信区间下限上限胰腺炎病史1.1218.440.0011.371.2931.456胰腺造影1.0255.570.0141.651.4831.858胰管括约肌切开术0.0416.340.0032.511.5673.873

3 讨论

ERCP为胰胆管系统疾病重要的诊疗手段之一，因其具有一定侵袭性，术后会产生相应并发症，而急性胰腺炎为ERCP术后常见并发症之一[5-6]，若不予以及时处理，可造成患者死亡[7]。目前，ERCP术后并发急性胰腺炎机制尚不清楚。有研究显示，在经乳头插管时，可致Oddis括约肌痉挛及乳头水肿，使胰液引流受阻，最终引起胰腺炎的发生[8]。本研究对457例行ERCP患者的临床资料进行分析，以探讨影响ERCP术后发生急性胰腺炎的危险因素。

既往研究显示，ERCP术后发生急性胰腺炎的影响因素很多，主要包括患者的性别、年龄、胰腺炎病史及术后发生感染等，在操作方面包括胰腺显影、Oddi括约肌测压、插管困难等[9-10]。插管作为ERCP术中的关键环节，直接决定手术是否成功。研究发现，若插管失败，可增加术后发生急性胰腺炎的风险，其原因可能与以下因素有关：插管失败导致反复操作而损伤十二指肠乳头或结石残留，增加急性胰腺炎发生风险；若未完成插管，则无法进行预防性干预如放置胰管支架、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术等操作以辅助胆、胰液的排出，最终增加急性胰腺炎的发生率[11-13]。但插管成功者术后急性胰腺炎发生率仍较高，可能与以下因素有关：乳头旁憩室可导致插管无法正常进入胆道，多次尝试才可插管成功[14]；内镜下球囊扩张常被用于替代括约肌切开，其可减少出血，并有效控制胆石复发。本研究结果发现，球囊扩张不增加ERCP术后并发急性胰腺炎发生风险，但有研究显示，球囊扩张可增加术后并发急性胰腺炎风险[15]；内镜乳头括约肌切开术可引起切口周围水肿、损伤，导致淀粉酶激活，发生胰腺自身消化；多次尝试胆管插管可引起Oddis括约肌痉挛及乳头水肿，影响胰液引流，造成术后胰腺炎的发生。

本研究结果显示，女性、年龄<60岁、存在Oddi括约肌功能障碍、有胆总管结石、胰腺炎病史的患者ERCP术后易发生胰腺炎，高龄ERCP术后急性胰腺炎发生风险较低，可能与高龄患者胰腺分泌功能下降有关。另外，本研究显示，在术中操作因素中，行胰腺显影、胰管括约肌切开术、Oddi括约肌测压术者ERCP术后并发急性胰腺炎的发生率较高。分析其原因，进行胰腺造影时，可增加胰管压力，引起胰液反流，导致胰腺炎发生；胰管括约肌切开术增加胰腺炎的发生，可能因电凝刺激损伤胰腺间管所致；行Oddi括约肌测压术者可能在操作过程中损伤括约肌，引起括约肌水肿，胰液排放受阻，导致胰腺炎发生。有研究报道，操作时间过长为ERCP术后发生急性胰腺炎的危险因素[16]，与反复长时间机械刺激有关。而本研究结果显示，施术者操作时间长短、手术是否成功、插管是否困难与ERCP术后并发急性胰腺炎的发生无关，与朱明艳等[16]报道不一致，可能与本次研究纳入病例少有关，有待进一步进行探究。

本研究将单因素分析具有统计学意义的指标作为自变量，将是否发生急性胰腺炎作为因变量，进行logistic回归分析，发现胰腺炎病史、胰腺造影、胰管括约肌切开术为ERCP术后并发急性胰腺炎的独立危险因素，提示在进行ERCP时应予以密切关注，以降低ERCP术后并发急性胰腺炎的发生。

综上所述，胰腺炎病史、胰腺造影、胰管括约肌切开术为ERCP术后并发急性胰腺炎的独立危险因素。因此，临床医师在行ERCP时应仔细询问患者病史，采取适当措施改进操作环节，减少ERCP术后胰腺炎的发生。