后路病灶清除仿生植骨联合内固定术治疗胸腰椎结核的疗效

脊柱结核是肺外结核最为常见的类型，因循环障碍及结核感染引发椎体病变所致。据统计，其占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核居多，附件结核十分罕见，临床多表现为“低热、疲倦、消瘦、盗汗”等症状，严重影响患者的正常生活及工作[1]。鉴于脊柱结核具有“椎体骨质破坏、脊柱稳定性差”等生理特征，临床常需要采用手术进行治疗，以达到清除病灶、矫正脊柱后凸畸形、解除脊髓神经压迫”的效果，但是关于手术方案的选择尚存在争议[2]。本研究以91例胸腰椎结核患者为例，采用对比分析法主要探讨后路病灶清除仿生骨支撑植骨融合内固定术治疗的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经我院伦理委员会批准后，选取2014年2月—2016年8月我院收治的91例胸腰椎结核患者作为研究对象。其中，男55例、女36例，年龄32～74岁，平均（53.7±3.4）岁；其中胸椎（T4～T10）结核42例，胸腰段（T11～L2）结核30例，下腰椎（L3～L5）结核19例。

1.2 方法

91例胸腰椎结核患者均进行后路病灶清除仿生骨支撑植骨融合内固定术治疗。患者保持俯卧位，在C型臂X线机透视作用下查找病椎节段，定位后以此处为中心作正中切口，促使上下关节突关节、横突及病变节段上下各2～3节双侧椎板完全显露。针对单节段病变患者，分别于患处上下2个椎体位置加入椎弓根螺钉；累及多节段病变患者，结合椎弓根螺钉把持力情况，于病变节段上下各选取2～3个脊椎内置入椎弓根螺钉。若病变椎体破坏＜2/3，且椎弓根或椎体后1/4完整，可在病椎处置入较短椎弓根螺钉。于椎体骨质破坏较轻处固定连接棒以稳定病椎，然后切除病变椎体及对侧横突，胸椎结核则还需切除对应肋骨，结扎、切断肋骨间神经及动脉，剥离骨膜，向前牵引胸膜及腹膜壁层，促使病椎间隙、椎旁脓肿灶显露，切除坏死组织、刮除死骨及肉芽组织（术后送检），将脓肿清除、引流，保留正常骨组织。若病灶破坏椎体后壁，则要切除关节突关节、黄韧带等，促使椎管内硬膜囊显露，侧方则需将后纵韧带切除，从椎体后缘-腹侧进行病灶清理。若彻底清除可使用骨刀修整出完整骨床，术腔采用生理生理盐水进行冲洗，并采用异烟肼局部浸润。然后结合患者影像学检查结果对后凸畸形进行矫正，直至C型臂X线检查可见畸形改善或病变节段脊柱曲度改善为止。将术中切除的肋骨及横突进行修整为紧密骨粒，将其填塞至四川国纳科技有限公司生产的圆柱形仿生骨笼支撑体。使用椎弓根钉棒系统将椎间隙撑开后，将其与椎体骨质破坏程度较轻一侧连接棒固定连接好，另一侧连接棒去除，从对侧处置入仿生骨笼，确认位置无误后将对侧连接棒安装好，两侧均纵向合拢加压。术毕，常规双侧放置引流管，对于胸膜破裂者采用胸腔闭式引流。

1.3 观察指标

（1）记录患者手术情况，包括手术时间、术中出血量。（2）患者术后均随访1年，统计并发症及植入融合情况。（3）患者术后3个月、6个月、12个月均进行X线片及CT检查，计算病变节段Cobb角。（4）术前、术后2周及末次随访时，采用视觉模拟法（VAS）对患者手术疼痛程度进行评估。总分10分，得分越高说明疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

本研究91例胸腰椎结核患者手术成功率100.0%。平均手术时间为（309.8±21.4）min，平均术中出血量为（865.4±38.7）mL。

2.2 并发症及植骨融合情况

术后切口均实现Ⅰ期愈合，未出现切口出血、感染及固定物松动的现象。住院期间，有2例（2.2%）患者出现胸膜破裂，临床给予及时处理后正常出院。术后半年，80例患者植骨实现良好融合，占比87.9%；术后12个月患者植骨区域可见骨性融合，植骨融合率达100.0%。

另外随访1年期间，患者未出现结核症状加重、肋间神经损伤、淋巴管漏、深静脉血栓等并发症。

2.3 VAS评分变化

本研究91例患者VAS评分结果显示：术前（8.2±0.9）分、术后2周（5.4.±1.1）分、末次随访时（2.2±0.7）分。与术前相比，术后2周、末次随访时VAS评分均显著下降，差异均具有统计学意义（t=18.793、50.200，P=0.000、0.000）。

2.4 Cobb角变化

统计结果显示：术前Cobb角为（28.2±8.3）°，术后3个月、6个月、12个月分别为（16.5±4.4）°、（8.8±2.3）°、（9.1±2.5）°。与术前相比，术后3个月、6个月、12个月Cobb角明显更低，差异均具有统计学意义（t=11.881、21.487、21.019，P=0.000、0.000、0.000）。

3 讨论

胸腰椎结核多破坏前、中柱结构，累及椎体、椎间盘组织而导致椎体塌陷、椎间隙高度丢失，形成后凸畸形及脓肿。采用前路病灶清除术术野清晰，操作者能够在直视状态下进行操作，且经实践证实效果确切。但是术中需要大范围切断肌肉，对周围组织创伤明显，再加之部分节段操作需要经腹、胸腔入路，入路复杂，因而会增加并发症发生风险[3-4]。若病变节段过长，前路病灶清除后实施内固定的难度较大，术中临时中转其他术式或者改变体位均会增强手术时间及风险，特别是后凸畸形严重患者治疗效果更不理想[5-6]。近年来随着脊柱外科技术及医疗器械不断改进，后路手术逐步在临床得以推广，联合植骨融合内固定术用于早期胸腰椎结核治疗，对后凸畸形矫正效果显著。本研究中91例胸腰椎结核患者采用后路病灶清除仿生骨支撑植骨融合内固定术治疗，平均手术时间为（309.8±21.4）min，平均术中出血量为（865.4±38.7）mL，成功率达100.0%。随访结果显示：术后3个月、6个月、12个月Cobb角与术前相比明显缩小，VAS评分术后2周、末次随访时显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明术后1年患者后凸畸形明显改善，也可起到缓解疼痛的效果。卫永鲲等[4]研究中，采用对比分析法对前路、后路术式的临床效果进行了对比，结果显示：后路病灶清除组后凸畸形矫正率达67.62%，功能障碍指数（ODI）评分明显降低，与前路手术组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），充分论证了这一观点，为本研究结论提供了理论支持。相对前路手术而言，后路手术优势具体体现在：（1）创伤小、操作熟练、适用范围广；（2）可完整保留膈肌，对呼吸及消化系统影响较小；（3）后路椎弓根螺钉内固定稳定性好，生物力学优势明显；（4）可进行病变节段及相邻节段的长节段固定，实现后凸畸形的理想矫正[7-8]。

仿生骨材料是单独一种或多种材料复合而成的植骨材料，可通过骨生成、骨传导、骨诱导有效促进骨愈合[9-10]。其组织相容性好、具有传导性，可以人工骨（移植）为支架，实现宿主血管、细胞与植骨块的良好融合，在移植骨逐步吸收过程中被新骨取代[10-11]。本研究所采用的纳米仿生骨材料平均孔径为233 μm，植入人体内能够促进微小血管、骨组织等长入及营养、代谢物质输送，引导骨细胞爬行；另一方面由于材料自身的特点，能够增加孔径促进骨细胞生产，促进新骨形成。本研究将其用于胸腰椎病灶清除术后骨缺损重建，术后患者切口均实现Ⅰ期愈合，未出现切口出血、感染及固定物松动的现象；1年随访结束时植骨融合率达100.0%，且未出现严重并发症，与焦云龙等[12]相一致，证实仿生骨材料安全性、优越性明显。

综上所述，后路病灶清除仿生骨支撑植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的临床效果显著，安全性高。