内科学课程主动见习融通教学模式的构建与实践

彭小青，罗爱静，张 浩，沈守荣，彭伟莲，余 枭，邓 芳，蒋铁斌*

(1.中南大学湘雅三医院医学信息研究湖南省高等学校重点实验室，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院教务部，湖南 长沙 410013；3.中南大学湘雅公共卫生学院，湖南 长沙 410000)

内科学课程是全国高等医学院校临床医学专业的必修课之一，涉及面广，整体性强，不仅融合了基础医学、诊断学等基础知识，更是依照临床实际防治需要来组合与构建，是医学、特别是临床医学教学与实践中的基本和核心。

一、内科学课程课程传统教学情况及改革的必要性

传统的内科学课程教学，主要分为理论知识讲授部分和见习实践教学部分。(1)理论课部分重在内科疾病基础知识的掌握，因教学内容多而泛杂，课堂以老师讲授为主，课堂灵活度、生动度较为薄弱，知识串联度不高；(2)见习课部分重在内科疾病的见习及诊疗流程，但因见习时间有限，学生平均动手实践机会不多，兴趣度不高，临床诊疗能力低下。由此可以看出，传统的“老师教、学生听”的教学模式弊端凸显，如何改变“依教而学”的静态灌输式教学，树立“以实践为核心，以学生为中心”的教学理念，注重理论与实践相结合，提高学生的学习兴趣以及临床思维能力和实践能力，是值得急需关注与思考的问题和关键点。

二、内科学课程主动见习融通教学模式的构建与实践

新教育时代下，我院内科学课程组自2016年下半年开始着手变革传统的教学模式，开展实施内科学课程主动见习通融教学。所谓内科学课程“主动见习融通教学”，即是将内科见习融入临床实践中，将理论和实践有机结合，融会贯通。由于临床八年制学生书本知识学习能力较强，因此“主动见习融通教学”模式的教学目的除外掌握教学大纲要求的内科各种疾病的诊断、鉴别与治疗等，更强调掌握临床医疗文书写作、内科常用技能操作；熟悉内科临床诊疗流程；拓展医学前沿知识，从而培养其临床思维与实践、团队协作、医患沟通等能力。

其内涵主要包括： (1)将“内科病房的临床实践”贯穿到整个教学过程中。学生全程参与病房老师每日查房、病例讨论、临床诊疗等等；(2)调整大课与小课的教学比例分配与授课模式。适当压缩大课讲授，提高小课比例，并融入各类教学方法，强化专科操作训练，并运用医学模拟设备，调动学生积极性；(3)师生角色互转。老师的角色由“灌输者”向“指导者、引导者”转变[1]，而学生的角色则由“听讲者”向“主导者、实践者”转变。

(一)内科学课程主动见习融通教学模式的具体组织形式。

课程组将内科学课程“主动见习融通教学”的教学周期设定为12教学周(期间无其他专业课程涉及)；将临床八年制50名学生分成6组，每组约8-9人，以组为单位、以每科室2周的形式在内科系统(呼吸内科、心血管内科、消化内科、肾内风湿科、血液科、内分泌科)6大专科进行全程见习与轮转。

理论大课及分组小课融入此教学过程中完成。其中理论大课集中在教学周1-4周的周一、周二全天，共78学时，合班上课，由副高以上职称老师授课，内容为教学大纲所要求的内科常见病、重点疾病等；而小课教学则为整个教学周(1-12周)的每周四和周五的上午或下午，分小组上课，由脱产老师、高年资主治或以上职称老师授课，依据专科特点，确定小组讨论、技能训练、见习讨论、观摩见习、模拟训练等具体教学内容。除理论大课及分组小课以外，其余均为病房主动见习时间。

1.理论大课。因学生分组后，同期进入不同专科见习，因此周一、二的理论课需保证涵盖到不同专科的疾病内容讲授，适当减少了大课学时，转化为更有针对性和个性化的小课。(1)强调课堂“前置学习”的重要性，要求学生课前必须预习与自学，并留置典型病例阅读与部分思考题；(2)嵌入交互式、启发式教学方法，改变平铺直述的方式，带着问题讲授，逐层深入，引发学生思考；把课堂的主动权交给学生，布置学生讲解环节，老师进行补充与指导，对关键点进行强调与辨析。

2.病房主动见习。学生分到相应专科后，将在该专科的2周内全程跟进所有临床工作与实践，完全突破传统“讲解—病房见习—总结”。(1)每个专科配备脱产教学老师负责学生的考勤、纪律以及带教小组和老师的分配，进行“病房每日小结”，对学生主动见习的内容与深度进行及时的了解、指导与纠偏。(2)强调病房兼管制度，落实带教工作。课程组联合病房及专科主任共同管理，强调带领学生查房、新病人收治、值晚夜班、操作协作、参与疑难病例讨论和教学查房等等，以更生动的方式使学生尽快熟悉专科常见疾病的临床处理流程。

3.见习小课。增加见习小课的组织形式，设置小组讨论、技能训练、模拟训练、观摩见习等模块，以体现“学生为主体”的改革要求。(1)小组讨论： 采用如CBL (Case-based Learning)、PBL (Problem-based Learning)、翻转课堂 (Flipping Class)等教学法[2]，针对专科疾病综合性问题如胸痛查因、消化道出血查因等，提前要求学生查阅相关资料，课堂上以实际案例或者核心问题切入，采用圆桌讨论、小组合作的模式进行探讨[3]；(2)技能训练： 采用交互式教学、TBL(Team-based Learning)[4]等，针对专科疾病的重点体查及操作如四大穿刺等，进行梳理与手法复习，老师进行个性化指导纠错；(3)模拟训练： 采用3G simman 模拟人、TBL教学法，模拟真实临床病患收治处理场景如糖尿病酮症酸中毒、慢性心衰并急性肺水肿等，完全由学生把控病患预后转归，强调团队意识以及临场应变，培养学生的临床综合处理能力及协作能力[5]。(4)观摩见习： 针对专科核心及前沿医疗技术如心脏介入治疗、深静脉穿刺等，组织学生进行全程观摩，拓展学生眼界。

同时，利用社会互动软件，如建立微信群、QQ群等，方便师生随时地交流沟通；推荐各类学习APP及优秀教学拓展资源给学生，提升学习乐趣。另外，每节课均制作“学生评教”二维码，学生利用手机扫码并及时评价，老师可瞬时收到学生反馈，便于调整教学方式和过程。

(二)内科学课程主动见习融通教学模式的过程型考核方式。

打破期末考试“一锤定音”的结局性考核的陈旧模式，推荐以过程性考核的方式来评估学习效果，要求过程成绩占到总成绩的50%以上，以更全面而客观的反映学生的学习水平。将成绩具体评定分为三部分： (1)平时成绩占20%，其中包含每日考勤，作业，病房主动见习综合测评；(2)内科基本操作考核成绩占30%，内容主要包含四大穿刺、胸片阅读、心电图及实验室检查判读等；(3)期末理论考核成绩占50%。

(三)内科学课程主动见习融通教学模式的效果评价。

内科学课程主动见习融通教学旨在“以实践为核心，以学生为中心”，因此不论病房主动见习，还是理论大课或见习小课均是围绕这个宗旨展开与实施的。(1)将内科见习融入临床实践中后，学生接触临床和参与实践的时间得到极大的提升，随时随地与病患打交道，真切而生动，一扫以往仅仅面对书本的枯燥与抽象，学习活力满满；病患的真实体征、病情变化、诊治效果都能及时体验与跟踪，结合书本知识以及带教老师的讲解，能够达到理论知识的真正内化；病房的各类疑难病例讨论、前沿技术的旁听与观摩更是能够启发思维与拓宽眼界，学生兴趣和积极性得到明显提高；(2)增加见习小课的比例，运用的各类教学手段与方法，形式新颖，方式多样，促进学生必须进行课前前置的学习，课中积极的思考、发言、汇报，课后的查新、总结、反馈，这种开放式的讨论与模拟教学模式，不固定 “right or wrong”的格局，引导学生批判、创新、合作的气质的形成，学生 “主人翁意识”得到明显的增强，得到了学生们的认可与推崇。

三、内科学课程主动见习融通教学模式的意义与展望

内科学课程主动见习融通教学变更了传统讲授模式，进行了教学程序的调整与重构，注入了新鲜教学方法，大大增加了临床实践机会，同时在教学活动的开展中采用新型师生互评模式，课程过程型考核，达到了转变学习文化，重塑学生和老师在教学过程中的地位，构建“以学生为中心”的互动反馈的动态教学新模式的目的。

继续推进与推广内科学课程课程的主动见习通融教学模式，以期做到： (1)能改革传统的“被动灌输式”静态教学模式，转变为“主动探索式”的动态实践教学模式；(2)能加强学生主观能动性的学习，强化学生“在临床中发现问题、在临床中解决问题”的能力，提升其临床思维及临床实践水平；(3)能促使教师教学角色的转变，督促教师自身教学组织能力以及临床带教能力的提高；(4)力争拓展应用到其他课程教学，从而进一步深化医学教学体系改革，促进自主、动态、共享教学新氛围的形成。