加拿大住院医师培训体系对我国住院医师培训发展的启示

杨 瑾，程 芸，应振华，王倩倩，刘江涛

(1.浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院，浙江 杭州 310014；2.浙江医院，浙江 杭州 310000；3.宁波市第二医院，浙江 宁波 315000)

加拿大的医学教育经历百余年的发展，已经形成较为成熟的以胜任力为导向的住院医师培训框架体系。我国自2013年 12月，正式启动实施住院医师规范化培训这项具有重大意义的国家政策[1]，已取得了相当显著的成效。但是由于受到文化背景、社会环境等因素影响，与发达国家的医学生培养体制尚存在一定的差距，中国目前尚缺乏成熟的住院医师胜任力模型，在培训制度、培训内容、考核方式上有待于探索更好、更合理的途径。

笔者有幸于2018年10月21日-2018年11月4日赴加拿大参加浙江省卫计委组织的公立医院住院医师规范化教学技能培训。对加拿大的住院医师培训制度有了较为深刻的了解，结合国内住院医师规范化培训管理和教学经历，分享几点思考和感悟。

一、住院医师培训制度

加拿大医学教育奉行精英教育，全国只有17家医学院，选拔的医学生都是顶尖的人才，不仅具有良好的学识，还有非凡的领导力和决策力。住院医师培训项目由医学院校一贯制负责，只有医学院附属医院才有资格培训住院医师。一方面，学校一贯制负责制便于院校教育和毕业后教育的一体化设计和有效衔接，有利于学习的连续性。另一方面，医学院校负责制也有利于控制住院医师培训基地的质量和容量。同时非常重要的一点，在加拿大住院医师是一个临时接受培训的职位,相当于目前国内住培的社会人。

但是反观我国由于临床医学专业的扩招以及追求研究生高入学率等因素的影响，使得临床医学专业学生质量良莠不齐。加之在课程体系上还是多采用传统的知识灌输的被动学习模式，导致毕业生的实际临床工作能力严重欠缺。一个重要的数据就是国家执业医师资格考试的通过率，长期以来保持在60% 左右[2]。还有很多临床专业毕业生由于找不到工作而转行，导致资源的严重浪费。并且大多数省份住院医师为单位人，即先找到工作再接受住院医师培训，学生对专业以外科室的轮转和学习积极性大打折扣，规范化培训约束力也相对较弱。同时我国的住院医师规范化培训基地的培训水平参差不齐，导致培训质量无法达到均质化。

这几年国家加大了对住院医师规范化培训基地的评估与监管力度。采取常规检查、飞行检查等手段进行基地实时评估，取消一些培训质量欠佳的培训基地的资质，最大限度地保证培训质量。希望今后国家能从顶层设计上加强医学毕业后教育的长远规划，精确估算每个住培基地所能承担的培训容量，在招生上做到统筹规划，保证学员的学习和动手机会。运用多方力量加大经费保障力度，推行先培训再工作，充分调动学员的学习积极性。

二、住院医师培训内容与方式

加拿大的住院医师培训教育始终贯穿包括医疗专家(Medical Expert)、沟通者(Communicator)、协作者(Collaborator)、管理者(Manager)、健康倡导者(Health Advocate)、研究者(Scholar)和专业者(Professional)在内的七大核心能力的培养，建立以岗位胜任力为导向的住院医师培训体系。在本科生阶段就广泛开展以CBL为主的教学模式，注重培养学生对知识点的链接和应用能力。高质量的医学本科教育为住院医师培训奠定良好的基础。到了住院医师阶段更是以“做，是最好的学习”为理念，以临床实践为主要教学手段，老师会主动为学生创造很多操作机会。他们在高强度、高负荷的临床工作中积累了丰富的经验，达到较高的培训质量。在平时的教学中更是灵活运用很多先进的教学理念和教学方法。例如床边教学“一分钟导师”；PBL(Problem-Based Learning)和CBL(Case-Based Learning)联合教学模式；灵活运用“Think—Pair—Share”模式促进反思及模拟和仿真教学等。

反观我国，虽然也制定了十分细致的住培教学大纲和基地评估指标。后者甚至规定了每月需要开展的小讲课，教学查房及疑难病例讨论的频率和形式。这种一刀切的教学方式虽然从监控督导方面存在更好的可操作性和可控性，但各基地在执行时注重形式大过于内容，从某种意义上反而限制了床边教学对实践能力培养的应用。这一点在外科尤其明显，外科是一门实践性很强，需要大量动手机会的学科。希望在外科课程建设的设计中能考虑到这一点，给基地更多的个性化教学的空间。同时在外科基地评估指标中，淡化小讲课等知识点灌输性课程的要求，采取病例讨论会，读书报告会、专题讨论会等多种形式，培养住院医师分析和解决临床实际问题的能力。同时加入更多的技能仿真训练方面的内容和元素，有利于对学员实践动手能力的培养。

另外加拿大很多先进的教学方法和教学理念很值得我们借鉴和学习，可以在住陪现有的课程体系中灵活运用这些先进的方法和理念。例如床边教学、教学查房及病历讨论等可以采用一分钟导师的方法培养学员的临床思维能力；小讲课应该摒弃单纯知识点的传授，尽量采用PBL和CBL教学方法培养学员解决临床实际问题的能力；灵活运用Think-Pair-Share模式培养学员的质询能力和反思能力；至于技能培训应更多的运用情景模拟教学和仿真训练，将技能和案例情景融合。通过课程的整合和先进教学方法的应用，增加学员的学习积极性和学习效果。

三、师资培训

师资方面，加拿大没有明确的住院医师师资带教准入制度，只要是教学医院的医师都有带教资格。但是这些老师的教学热情和教学能力都比较高。究其原因，一是文化背景、历史沉淀等因素导致老师的带教意识比较强，真正形成尊师重教，以教为荣的氛围；二是课程体系完备，很多课程都有非常详细的教学大纲和具体内容引导，教师上课有本可依，课程质量十分均质；再则，有完善的评估系统，学员可以对上课老师进行评价和反馈，便于对老师教学质量进行督导；最后，在住院医师阶段就已经开始培养学员的带教能力。高年制规培生要负责医学生的实习教学工作。同时，加拿大教学工作者不仅注重平常的带教工作，还十分注重教学方法的梳理和升华。提出教学科研家的概念，提倡要用科研的态度来对待教学。

反观我国，由于医生的医疗和科研的压力已经很大，教学激励又做的相对不够，导致老师的带教积极性很差，落实基本的教学和培训任务都非常艰难。另外由于教学传承的断档，很多老师的教学能力也有待于提高。而且大部分老师也只停留在如何教的阶段上，而不注重教学过程中数据的积累，教学方式的比较，不注重总结与改进。同时各家医院教学合作和交流不足，教师队伍也是各家医院自成体系，缺少资源共享。

针对国内住培师资力量薄弱的现象，目前各种国家级、省级、院级师资培训班逐步兴起，通过高峰论坛、教学工作坊和教学研讨会等形式的培训，切实提高了一部分骨干师资的带教水平。但是绝大部分普通师资的教学积极性还有待于进一步提高，关键在于师资激励制度的完善。加大教学绩效制度建设，让教学的劳动价值能像科研一样得到体现，尤其是在晋升制度上体现，真正做到明明白白教学。师资激励的另一种方式体现在加大教学科研的宣传和培训力度，国家和省相关部门加强顶层设计，给这些热心教学，善于钻研的老师更多的施展才华的舞台和空间。同时加强课程体系建设，通过细化大纲、制作教学视频等方式解放一部分老师的劳动力，减轻他们的教学压力。加强各家医院的教学合作和资源流通，提高教学效率。注意教学的传承，从规培甚至本科阶段就注重学员教学能力的培养。

四、住院医师评估考核方式

住院医师的评估考核分两种，形成性评估和总结性评估。加拿大住院医师培训十分注重过程考核，尤其是师生互评。过程考核渗透到临床工作的每一个角落，老师根据住院医师培训中的评估表(In Training Evaluation Report，ITER)对每个医学生和住院医生进行评估，通过不断的师生互评，及时了解学员的学习情况和老师的带教情况，对异常情况及早发现并给予支持。

我国近年来在考核评估上也一直在不断改进，将结业考核作为对基地培训质量的重要检验标准，目前已形成相对比较完备的总结性考核系统。不仅有理论考试，也有辅助结果判读和OSCE技能考核。并于2017年首次使用全国统一的结业考核理论题库，并制定实践技能结业考核标准[3]。但过程考核还开展得十分有限。具体体现在每月的病种数、操作数和病例书写网上填报及360评估等。其实形成性评估的内容与形式十分多样，包括笔试、临床观察、临床反馈、临床科研、口试、面试、OSCE等。利用碎片时间，因地制宜地开展形成性评估。同时认真落实多维度出科考核和年度考核，不仅有利于学员及时查漏补缺，同时也有利于老师了解教学的效果，便于及时调整教学内容和方法。

虽然我国和加拿大在文化背景、国家体制及社会经济条件上有所不同，但是教学的理念和方法是相通的。我国的住院医师规范化培训才刚刚起步，很多地方还不成熟。但通过一直调整和进步，取得了很多令人瞩目的成绩。应该从自身条件出发，作出一些力所能及的改变，因地制宜地开展我国现有体制下的住院医师规范化培训。