美国口腔医学生临床实习的观察与体会

王敬旭,高 平,Bin Yang

(1.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120；2.美国伊利诺伊大学牙学院，美国 芝加哥 60612)

巴尔的摩是世界口腔医学教育的发源地，由于较早进入工业文明，美国得以在较高起点上建立了口腔医学教育体系，直到目前，其口腔医学整体水平依然领先全球，口腔教育体系也是最为完备的。美国的牙学院(School of Dentistry)与我国的口腔医学院(School of Stomatology)意义相似，本文中根据各自习惯使用，不再特别说明。位于芝加哥市的伊利诺伊大学牙学院属于全美TOP 10的口腔名校，业内有广泛影响力的美国牙科协会总部(American Dental Association,ADA)也在这里。在建院100多年的历史中，其形成的教育理念和培养模式都很有代表性。本文选取其口腔临床培训阶段进行深入观察，并结合一些思考介绍给同行，冀有借鉴之效。

一、美国牙医教育简介

美国的牙医学院为四年制，但其招生对象是具有相关专业(如生理学、生物学)学士学位的毕业生。这些毕业生不一定是应届生，可以在其他领域工作多年，然后通过牙医入学考试(Dental Admission Test，DAT)、面试等选拔进入牙学院。四年的学习分为两个阶段，前两年以理论学习和实验室操作为主，后两年才是临床实习。

每个牙学院的学生毕业前必须通过国家评委会牙科考试第一和第二部分(National Board Dental Examination Part I and II，NBDE I & II)。NBDE I通常在大部分教学课程完成后的第二年末进行，包括大解剖学、生物化学、物理、微生物、病理、牙科解剖和牙合学；NBDE II通常在牙学院学习最后一年的冬季进行，由牙体外科学、药理学、牙髓病学、牙周病学、口腔外科、疼痛控制、牙科修复学、正畸学、儿童牙科学、口腔病理学和放射学组成[1]。

毕业后授予DDS (Doctor of Dental Surgery)或DMD (Doctor of Dental Medicine)学位，大部分的牙学院授予DDS学位，另外一些授予DMD学位，两者是相同的。获得DDS或DMD学位后可以申请到医院或诊所实习，再通过执业医师考试成为口腔全科医生，可以执业。若想成为口腔专科医生，如口腔外科、牙周病科、牙髓病科、修复科、正畸科等，需要再专业培训2-4年。

可以看出，美国口腔医学生进入临床实习时已经具有4年的本科教育和2年口腔专业教育，有的还具有工作经验，整体年龄较大，心理上更为成熟，进入临床实习时表现出的专业思想和职业稳定性很强。相比之下，国内学生在高中毕业时选择专业，多是听从父母建议，根据行业的现状及对前景的预测而决定，对专业的了解程度有限，对自身条件是否适合专业要求很少考虑；而学校录取的标准也几乎将高考的分数做为惟一的参考依据，对学生的兴趣爱好、操作能力和性格特点一无所知。一些学生到了大学接触专业课时发现自身兴趣不在于此，而转换专业又渠道不畅，这样直到进入临床实习时仍心不在焉，对未来的职业规划摇摆不定。还有一些学生学习努力，对专业也满怀热情，理论学习成绩很优秀，但动手能力较弱，不能完成临床操作，自信心倍受打击，导致放弃口腔专业。这提示国内的考生，在报考口腔专业的时不能只看行业的薪酬和职业前景等，应切实根据自身条件和兴趣爱好慎重选择。学校录取时也可举行类似于美国牙学院的面试，对学生的性格特点，动手能力进行考察，作为录取的参考。

二、临床实习的特点

(一)带教的师资。

美国牙学院的老师分为临床型和科研型。临床型教授主要从事临床工作与临床教学，并指导学生做临床试验；科研型教授主要从事理论课教学和学术研究。伊利诺伊大学牙学院的师资团队也体现了移民国家的特点，这里的老师来自于全世界几十个国家，不同肤色和种族，各有所长，富有激情，热爱牙科教学是他们的共同特点，每年要有近半时间用于专职教学，没有职称晋升、发表论文和临床创收的要求。相比于国内老师带教的同时，还要心系课题、论文和工作量，用于教学的时间不足10%[2]，他们更能专心于临床教学，进行教学手段改革与创新研究。

(二)患者来源。

与国内教学医院丰富的临床病例资源不同的是，美国实习学生接触的病人数量较少。因此各牙医学校会用特别优惠的价格，甚至在媒体上发布广告来吸引患者，患者的病种也不是随机的，而是经过合理分配，确保每个实习学生能接触到各个病种足够的病例数。由于病例数量有限，实习医生有充足的时间对病例从病史的收集到治疗过程的各个环节精益求精，各个步骤严格按照诊疗标准进行操作，因此手法可能不太娴熟，但每个病例都可以系统地学到相关的专业知识和规范的操作技能。

与之相比，国内的口腔实习医生接触的病例缺乏规划，随机性较大。另外由于门诊就诊病人多，或带教老师有工作量的要求，对治疗各个环节很难严格把控。若能在保证质量的前提下，充分利用病例来源丰富的优势，给予适当数量的病例实践，对实习医生养成良好的操作习惯，树立医疗质量意识大有裨益。

(三)临床培训的方法。

美国口腔实习的重要特点是实习医生的目标定位： 毕业时成为一名能独立操作的医生。因此，实习医生在进行操作时，带教老师很少像国内老师站在旁边，随时出手，而是坐在旁边等学生来咨询，不会轻易代学生操作。因而，完成临床实习的美国学生都有相当的自信，而国内的口腔学生毕业后还要一年的额外练习才能独立操作。此外，美国口腔实习医生的医患沟通能力较强，接诊患者时从问候、自我介绍、询问病史、口腔检查到解释治疗方案和开具医嘱，都体现了对病人恰当的关怀和尊重，使医患沟通顺畅，关系融洽。这些和美国实习医生年龄较大，已经有相当的社会经验有关，更重要的是其教育过程一直重视人际沟通能力的培养，而国内对此能力重视不足或缺少持续性的专项培训。世界医学教育联合会在福冈宣言中指出： “所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣和同情应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”据美国医疗机构认证联合委员会发布的一份报告，医院中发生的严重不良后果中，有超过70%的根源在于沟通不畅，而非医护人员欠缺专业技能。美国医疗专科委员会已将“人际关系和沟通技巧”列为医生的关键能力之一[3]。

美国的口腔学生在进入临床实习的同时，还要学习口腔的专业知识，其整个四年的培训始终循着理论—实践—再理论—再实践逐渐深入的过程[4]。每周至少一次专题讲座，对实习中的具体问题进行深入讲解，授课通常没有统一的教材，由老师提前将课件发给学生，课件多是将传统理论结合最新的学科进展。其教学模式以PBL(基于问题的教学，Problem-Based Learning)[5]和CBL(基于实例的教学，Case-Based Learning)[6]为主，培养学生独立思考和判断能力。

综上所述，美国口腔医生临床实习期长，重视医患沟通能力和独立操作能力的培养，其培养的毕业生专业素质高，综合能力强，都有值得国内借鉴的地方。而其培养周期长，教育成本高，需要职业的高回报做保障，这些也是具体国情的不同之处，需取长补短，结合实际情况消化吸收。