多元教学和客观评估模式在眼科住院医师规范化培训中的应用探讨

陈 燕，吴 强，邱 威

(上海市交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

医师规范化培训在中国医疗行业起步较晚，2010年至今，在上海刚刚开展七年。目前面临的主要问题是规范化培训医师来源迥异，大致包括： 硕士及博士毕业生、四证合一的本科毕业生、还有部分非四证合一的本科毕业生。这种多元化的学生来源导致培训统一管理困难。而且，各医院培训标准及培训方式不统一，规培策略目前尚处于探索提高阶段。针对多元化的生源，多元化的培训医院，如何真正达到住院医师培训的统一化和规范化，提高住院医师的分析问题的能力和临床操作水平，是各个培训医院一直在探讨的课题。

上海市第六人民医院眼科按照多元教学模式标准[1]，针对不同的生源，采取多样的教育模式，包括： 本科生临床导师制、PBL、CBL、模拟教学模式等；同时，在教学的评估系统中采取SP、OSCE等客观评估方式，取得了不错的效果。

一、上海交通大学附属第六人民医院眼科规范化培训医师来源的多元化特点

由于全国各大院校医学毕业生学制的差异，进入我院眼科规培基地的规培医师在眼科理论知识结构及眼科临床实践方面存在很大差异，大致分为三类： 第一类规培生是硕士、博士毕业生，培训结束获得规培合格证，医师资格证。这些规范化培训医师在硕士博士期间基本已经接触到较系统的眼科的理论和科研基础知识，培训只是在原有眼科知识基础上进一步提高；第二类规培生是四证合一的本科毕业生(硕士学位证、硕士毕业证、规培合格证、医师资格证)，即三年时间获得以上四种证书。这部分学生基本是临床本科毕业，之前很少接触眼科临床知识。培训期间，参加临床实践，学习理论知识的同时还要兼顾科研。这类培训医师时间紧，任务重，面临较大的临床和科研压力。第三类规培生是单纯本科毕业的医师培训，培训结束获得规培合格证、医师资格证。和四证合一学生一样，这部分学生基本是临床本科毕业，培训之前很少接触眼科临床知识，但是这部分学生主要目的是临床培训，无太多科研压力。

这种多元化的学生来源导致培训统一管理困难，只有根据培训医师的特点，因材施教，采用同样多元化的教学模式，才可能达到良好的的预期培训效果，而这种培训效果的评估，则需要客观统一的标准。

二、教学模式上的多元化

(一)采用本科生临床导师制帮助本科生尽早适应临床和科研工作。

由于本科生比博士硕士研究生在临床和科研方面的基础相对薄弱，同科培训的理论和实践存在欠缺。六院眼科采取本科生临床导师制[2]： 每个培训医师固定有一个本院主治以上医师为导师，在临床和科研方面提供手把手、传帮带的教学模式。目前六院本科本科生导师10位，每人带教规培医师2-3位，制定实施明确的教学计划及本科生导师制的工作职则，并将规培生的学习状况作为本院医师年终总评的考核指标之一，被指导的学生也要积极主动向导师汇报生活、学习、工作情况。这种本科生临床导师制可以帮助本科生尽可能早的跟上临床和科研学习的步伐。六年的实践证明，本科生，均能顺利完成三年规培学习，在临床操作和诊断水平方面都有很大程度提高。

(二)运用CBL及PBL教学方法，提高培训医师的临床实践技能。

由于临床医学的特点是实践科学，在实践过程中接触病人发现问题，通过独立思考，积累医疗经验。以病例为基础的学习(CBL)[3]及以问题为基础的学习(PBL)[4]的教学模式在医学教学领域应运而生。CBL和PBL的教学目标是要突出学生独立自学能力、创新思维能力、资料组织能力以及协作沟通能力的培养[3，4]。六院眼科规范化医师培训的教学模式中采用该两种方法，采取每周1次病例讨论和1次文献阅读： (1)每周三上午7： 30是疑难病例讨论时间，以PPT的形式对疑难病例进行分析，在PPT的最后部分提出2-3个问题，大家一起讨论，提高对所讨论疾病的认识。(2)每周五上午7： 30是文献导读时间，每个学生根据自己在临床和科研工作中的问题和困惑，查询文献，做出总结，和大家分享并接受大家的意见和点评。经过三年授课，眼科临床常见疾病基本上循环学习三遍，大大提高了学生的临床思维水平。通过眼科临床学习中开展的PBL和CBL教学法，学生为主角，带教老师为引导，这种方法改变了传统满堂灌式教学模式，调动了学生学习兴趣；而且，CBL和PBL教学法，打破本科、硕士、博士之间的学历界限，不同层次的学员通过问题和病例的学习模式在一个平台上共同进步。

(三)利用模拟教学模式提高规培医师的临床操作水平。

医学教育中的模拟教学主要是指利用医学模拟技术代替真实的临床教学实践的一种教学模式。采用模拟实践教学教学模式，使学生在近似临床情景的环境下学习，大大提高了技能教学的教学效果[5]。我们使用了眼科临床虚拟模拟系统，通过计算机模拟手术操作过程；建立显微镜手术操作模拟实验室，通过在猪眼球模拟人眼球的显微操作；通过机太郎，模拟白内障的撕囊系统。这种实践教学方法，增加了学生动手操作的机会，减少了直接在病人眼球操作的风险，对于临床实践尤其是精细的眼科实践具有明显的优越性，使不同层次的规培医师都能够达到熟练操作水平。在模拟教学的基础上，尽可能地为规培医师提供临床手术操作机会，确保规培医师离开基地时能独立完成基本眼科手术及操作。

三、建立以SP和OSCE为基础的客观统一的评价体系

临床教学评估是在临床培训中的自我评估和自我总结过程。因为教学模式的多样化，在教学评估方面则需要采用客观统一的评价体系，才能有效地评估教学效果。在临床教学的评估系统中，六院眼科采用SP(标准化病人)和OSCE(客观结构化临床考试)的评估模式。SP(标准化病人)既可模拟病人，也可经过特别训练后对学生的技能进行记录并加以评估，同时可以将评估意见及时反馈给学生[6]。OSCE要求考生参加多个站点的考试，在每一个程序站点中，要求学生采集病史或/和体格检查或完成其他任务，避免了传统考试的偶然性和变异性，增加了考试的客观性，具有真实、有效、可靠等优点[7]。六院OSCE具体操作是培养了2-3位标准化病人，建立了试题库、查体评分标准、眼科操作考试方案和评分标准，每个考生要经过4个不同的考站，4个站点包括： 收集病史、体格检查、病例分析、手术操作。每个考站使用时间约10-15分钟不等，且所有规培生都要通过相同的考站。由主考人或SP对考生进行评价。因为考试者的成绩不是仅仅由医生评估的，是由标准病人评估一部分，这样可以直接评估医师和病人的沟通能力。六院SP和OSCE模式和上海市规范化医师培训的结业考核模式一致性，在临床实践中让规培医师反复体会上海市的考核系统，为顺利通过统一的规范化培训创造了条件。

上海交通大学附属第六人民医院眼科按照多元教学模式标准，以“提高规培医师的临床思维能力和操作水平，顺利完成从学生到医师的过渡”为主旨。经过不懈的努力，自2010年至今，每年进入眼科规范化培训基地8名医师，至2017年9月，共计56名医师进入基地培训，培训过程中所有规培医师均参与到多元化教学模式中。每位规范化培训医师经过三年的多元化教学模式训练，通过案例为基础、问题为基础的教学方法，以学生为主角，带教老师为引导，改变了传统满堂灌式教学模式，调动了学生学习兴趣；同时，OSCE评估模式是对规培医师培训效果的客观评估，同时也为顺利通过统一的规范化考试提供了模拟训练机会，参加的56名医师均获得很好的培训效果。目前尚有待进一步提高方面主要包括： 进一步提高带教医师自身素质，发挥榜样作用；进一步增加模拟操作设备，更有利于规培医师实现从理论到实践的衔接。相信经过不懈努力，六院眼科规范化培训一定会取得长足的进步，并为上海乃至全国规范化医师培训提供经验教训总结。