基于多源流理论的医教协同改革政策过程研究

孙 松，朱 文

(石河子大学，新疆 石河子 832000)

医教协同改革何以成为一项国家行动，医教协同问题是如何引起政府关注的？医教协同政策建议和备选方案是如何形成的？医教协同政策共同体是如何发挥作用的？运用多源流理论对上述问题进行分析与解释，对于推进医教协同改革具有重要意义。

一、分析框架： 多源流理论及解释力

1984年，约翰·W·金登(John W·Kingdon)在《议程、备选方案与公共政策》中提出多源流理论，政策过程由问题源流、政策源流和政治源流构成，三个独立的源流通过一种耦合机制汇合，使社会焦点问题进入政策视域而被提上议程，在政策企业家恰当时机的推动下打开政策之窗，推动政策建议和备选方案成为政策。

作为公共政策过程的分析工具，多源流理论成功地解释了国外公共政策领域存在的诸多现象，其适用范围涵盖了包括运输、通信、健康以及财政在内的诸多领域[1]。多源流理论是在分析和总结美国卫生和交通领域案例的基础上总结出公共政策变迁阶段，是否适用于其他领域公共政策以及其他政治制度下的政策分析未作出解释说明。从近年国内学者运用多源流理论分析社会管理、教育等政策议程设置来看，经过修正和调整的多源流理论有较强的解释力和适切性。

教育政策研究的一个重要目的就是要解释国家为何要采取特定的政策行动或计划，而非其他方案[2]。同改革问题何以成为公共问题？医教协同改革的政策议程是如何呈现的？多源流理论对问题如何被纳入政策议程及政府议程的关切[3]，使之成为分析医教协同改革政策设置最具解释力的分析工具。

二、基于多源流理论的医教协同改革政策过程分析

(一)问题源流： 社会发展的医疗卫生事业人才需求同医学教育不能满足发展需要的矛盾。

1.医学教育改革深层次的问题亟待解决。随着高等医学教育改革的深入，医学教育质量、专业设置、医教协同改革暴露的问题，成为深化医学教育改革的制约因素。主要表现是： 医学教育八年制本硕博连读、七年制本硕连读、五年制学士、三年制高职专科等多种学制与医学学士、医学硕士、医学博士等多种学位并存，基础医学教育与临床教学实践融合度不够，毕业后教育和继续教育的工作体系不健全。

2.医药卫生体制改革的深度需求亟待满足。培养合格医学人才、满足国民健康需求，是医药卫生事业发展前提条件。同时，医药卫生事业发展为医学教育发展提供了更好的外部环境以及提出了更多新要求。但是，医学教育发展规模、类型、结构等方面不能很好的适应卫生行业发展新要求，成为制约进一步深化医药卫生体制改革的重要因素。

3.推进“健康中国”建设的时代使命亟需完成。医学教育发展与区域人才供给不平衡，基层地区缺少“下得去”“用得上”“留得住”的医务工作者，是健康服务供给总体供给不足的重要因素；医学教育发展与医疗卫生服务不充分问题，医学生未经过规范化的毕业后教育以及终身的继续医学教育，成为加强健康人才建设的重要内容。

(二)政策源流： “政策共同体”的行动推动医教协同改革政策的设置。

1.专家学者——政策智囊团。专家学者在政策设置、政策执行过程中发挥着重要的作用，主要体现在： 一是通过为被关注问题提供政策建议和备选方案发挥智囊团的作用，二是通过解读既定政策发挥专家学者传道作用，三是组成行业或专业协会发挥智库优势。医学教育专家及其组成的专业协会，对医教协同改革问题的研究，为医教协同改革政策提议、方案制定、运行完善、考核与反馈等提供理论依据。

2.医学院校——政策执行者。医学院校是医教协同改革政策的执行者，肩负着推进医学人才培养体系院校教育改革的职责与使命。医教协同改革背景下医学院校如何把握医学教育规律、控制好医学教育发展规模，如何进行课程资源整合、教学方法革新、临床教学强化等内部改革，如何实现专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的有机衔接，是医学院校发展面临的机遇与挑战。

3.住院医师规范化培训基地——政策执行者。住院医师规范化培训基地，是毕业后医学教育的组织者和实施者，肩负着培养合格临床医师、建设临床工作队伍的重要职责。住院医师规范化培训制度将规培基地的基础设施、设备购置等硬条件建设，以及师资队伍、临床实践教学、医教研培育等软实力建设统一起来，是贯彻落实医教协同改革政策的重要组成。

4.政府机构——政策制定者。我国政治体制决定了政府在医教协同政策设置中的地位和作用及其诉求的表达，医教协同改革政策主要涉及教育部门和医疗卫生部门。深化医教协同改革，建立以行业需求为导向的医学人才培养供需平衡机制，建设人民满意的卫生计生事业具有重要意义。

(三)政治源流： 执政理念与国民情绪加速了医教协同改革政策的确立。

1.执政党理念。执政党的意识形态是政治源流的核心，执政党的理念注入到医教协同改革政策成为推动医教协同改革的重要因素。“实现人人享有基本医疗卫生服务”奠定了医教协同改革政策的政治基础，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》、《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等制度文件，体现了建设人民满意的医疗卫生事业的理念。

2.国民情绪。国民情绪是一种存在于民众之间共同的思想倾向或舆论倾向，它对政策议程设置甚至政策结果都具有重大影响，但这种影响的发挥往往取决于决策者对国民情绪的认知[4]。人民群众对医疗卫生体制改革的反映、媒体宣传医德和医闹问题所形成的舆论压力，推动着以解决人才培养为目标的医学教育改革和以解决医疗服务矛盾为导向的医疗卫生事业改革的结合，加速了医教协同改革政策的产生。

3.党和国家领导人的重视。党和国家领导人关于高等医学教育改革和医学人才培养工作的指示，成为深化医教协同改革的重要遵循。习近平总书记关于高教改革与人才培养、医疗卫生事业改革与发展的论述，成为深化医教协同改革、推进医学人才培养模式转变的新指南。李克强总理关于医教协同改革与临床医学人才培养、健康中国建设以及医学人才培养体系构建关系的论述，指出了医教协同改革需要注意的关系问题。

(四)多源流汇合与政策之窗开启。

在政策之窗开启之前，问题源流、政策源流、政治源流是彼此独立的，三流不会自动汇合，需要恰当的时机和政策企业家的推动。

1.政策之窗的开启。医教协同改革政策的多源流发生耦合，打开“政策之窗”，并非偶然或者随机发生的，而是问题源流、政策源流和政治源流中多种因素相互作用的结果。2013年12月，国家卫计委等7部门出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56号)，这是医教协同改革政策问题被关注后、政策方案上升为国家制度的结果，更是医教协同改革政策“政策之窗”开启的标志。

2.政策企业家与三流耦合。医教协同改革的政策企业家主要包括教育部门和卫生部门政治家、医学行业和专业组织等，他们阐释与说明医教协同改革必要性与重要性、提供解决问题备选方案使政府关注医教协同改革问题，为医教协同改革问题流、政策流和政治流的汇合以及政策设置提供支持。

三、结论与启示

本文运用多源流理论分析了我国医教协同改革政策出台过程，得出以下几点结论： 第一，通过运用多源流理论对医教协同改革政策设置过程，验证了多源流理论对该问题的解释力，医教协同改革政策之所以能上升为国家行动，是问题源流、政策源流、政治源流共同作用、相互影响的结果；第二，影响医教协同改革政策议程设置的诸多因素中社会发展的医疗卫生事业人才需求同医学教育不能满足发展需要的矛盾是医教协同改革政策设置过程中核心要素。

多源流理论是西方政治体制下产生与发展的政策过程理论，其分析框架对中国政策的制定具有一定的解释力，虽然进行了修订，但是中国特殊体制对政策设置的影响、源流的独立性与重要性问题、政策企业家的身份角色问题等对公共政策设置的影响是不能忽视的。