赵建军教授辨治抑郁症经验

王天鸣 ，赵建军 ，赵慧林 ，高玲 ，李艳艳 ，黄疆川

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院 脑病科，吉林 长春 130021）

0 引言

抑郁症（Major Depressive Disorder，MDD），在我国处于低了解率和低识别率，在临床却是高发病率和高复发率的一类疾病，临床表现为患者持续性的心情低落、意志活动减退、丧失愉悦感或对事物缺乏兴趣以及思维迟缓。世界上大约有3.5亿人患有抑郁症，瑞典的发病率为6.16%，美国为4.45%，中国为3.02%[1-3]；抑郁症是一种病因复杂、累及多个系统的疾病，抑郁症严重危害人类身心健康，世界卫生组织预测10年后抑郁症将成为仅次于心血管疾病的重要疾病之一[1-3]。祖国医学中没有抑郁症的病名，多将此类症状归为“百合病”、“梅核气”或“脏躁”等，依据临床特征性的表现，应当归属于“郁证”范畴。赵建军教授以其多年来中医证治经验，对其病因病机有独到见解，临证多从肝、脾、心论治，认为与肝郁气滞、脾气虚弱、心肝火旺等密切相关。临床治疗尤以治肝为主，常用疏肝、清肝之法，加以清泻心火等药物治疗，笔者有幸成为赵建军教授研究生，跟随导师赵建军教授出诊，现将赵建军教授治疗抑郁症经验，介绍如下。

1 病因病机与辨证

古代文献中并没有“抑郁症”一词，但根据其临床症状将其归属于“郁证”的范畴。早在《素问·举痛论》中有记载:“百病皆生于气也”，“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，人体正常的生理活动离不开气机在人体中的运行，如果脏腑气机逆乱，则会引起诸多疾病，所以概括总结为“百病皆生于气也”；《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝”，则提出了疾病的诊断和治疗的基本准则；朱震亨于《丹溪心法·六郁》云:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，朱氏认为人体气血怫郁而致郁，此为郁的病机关键，故因此提出六郁理论并加以阐述，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等六郁证。历代医家虽对郁证多有记载，但明确采用“郁证”为病证名称者，首先见于明朝《医学正传》一书中，虞传虽本丹溪之说而更有所发挥[4]。郁证多因七情内伤，致使机体自身气机不畅，出现痰、热、瘀、食、湿等病理产物，进而损伤五脏功能，导致五脏功能受损，最终发为本病。针对其病因及证型，诸多医家意见不统一。证候诊断标准参照全国中医药“十三五”规划教材《中医内科学》[5]，将郁证分为肝气郁结、痰气郁结、气郁化火、心脾两虚、心神失养和心肾阴虚6种证型。

赵建军教授[6]提出，抑郁症的病因多为情志难舒，肝失其条达，肝失疏泄，而导致肝气郁结，气机失调，气血运行不畅，内生瘀血；肝郁久，乘脾，故而脾失健运，则脾虚生痰、久久化为痰浊、瘀血，又遇情志刺激，随逆气上升，则上扰清窍，扰乱神明；肝气抑郁不得伸张，则耗伤心气，心神失其所养，神无所藏，导致血滞，痰结，食积，郁久化火等等，乃至五脏气机失和多。赵建军教授亦从脏腑辨证与证候虚实两点来分析。从脏腑辨证角度来说，郁证的发生主要为七情内伤，肝气郁结，根据其临床症状，结合朱氏所讲的六郁证，明确其受病脏腑。通常来说，痰郁、湿郁和食郁与脾所主功能关系密切；气郁、火郁和血郁与肝所主功能关系密切；气郁、火郁与肺所主功能关系密切；而虚证则与心所主功能关系密切。从证候虚实角度来说，实证病程较虚证短，临床多表现为忧郁不乐、急躁易怒、胁肋胀痛、口干苦、咽中如有异物梗阻、脉弦或数；虚证则病情迁延日久，临床症见精神萎靡或恍惚、悲忧善哭、善太息、心神不宁、多思善虑、脉多弦或弦细；病程较长的患者在临床过程中也会出现虚实夹杂的情况，病久则正气不足，可表现为气血亏虚，或表现为上热下寒，同时又伴有气滞、火郁、血瘀、痰凝等病变。

2 治则治法

《医方论·越鞠丸》云:“凡郁证必先气病，气得疏通，郁于何有？”因此，朱丹溪创立越鞠丸用以治疗郁证。其门下学子戴元礼有云:“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”；《成方便读》云:“治郁者必先理气，以气行则郁行”，叶天士《临证指南医案》:“郁证全在病者能移情转性”，均提及治疗郁证的基本为疏解肝气、畅达气机。赵建军教授立足于古今传统医学对抑郁症的认识，加之多年的临床经验，以脏腑辨证为指导，重视肝、脾、心三脏，尤其以肝为主，总结出从肝论治抑郁症，以疏肝之法加之清肝泻火、解郁除烦，并惯用当归、白芍等养血柔肝药调理肝气。全程不离实则泻之、虚则补之的治疗原则，对于病情较重的患者，同时采用“急则治其标”稳定患者情绪后，予以治本治疗。

3 病案举例

患者，女，60岁，于2017年9月28日就诊。主诉:心情不佳，心烦2年余，加重半个月，患者自诉因生活压力大出现上述症状，于吉大一院诊断为抑郁症，曾口服黛力新，乌灵胶囊，症状未见改善。现症:心情不佳，心烦，自觉焦虑，坐立不安，行走不稳，头晕胀，烘热汗出，手足心热，乏力，纳一般，眠差，入睡困难，二便尚可。舌暗，苔白腻，边有齿痕，脉弦滑。既往史:乙肝30年，左侧侧脑室腔隙性脑梗塞10个月。中医诊断为郁证（气郁化火型）。拟方:柴胡15 g，川芎15 g，香附15 g，郁金30 g，当归15 g，白芍15 g，栀子15 g，淡豆豉20 g，远志15 g，酸枣仁30 g，琥珀粉7.5 g（冲服），首乌藤60 g，黄连15 g，浮小麦35 g，知母15 g，黄柏15 g，五味子15 g，神曲20 g，茯神20 g，佛手20 g，枳壳20 g。水煎服，1剂/d，2次/d。加减共20付，症状明显好转，心情转好、夜眠较佳。

按:赵建军教授认为:女子以肝为先天，肝气不舒，气机郁结，易忤逆肝的升发气机的生理功能，从而导致气机不畅，气郁日久则易化火，火郁于内不得外达，肝火循经上炎，因此出现诸多症状。抑郁症原因诸多，或虚或实，或虚实夹杂，但根据其临床症状，拟方中以大队疏肝平肝、解郁理气之药:如柴胡、郁金、白芍、香附、佛手、枳壳等药疏理肝气，平抑肝阳，畅达气机，肝性喜条达而恶抑郁，旨在调理肝气。柴胡在疏肝解郁的同时，久用却有劫肝阴的作用，因此在配伍上选用当归、白芍以养血柔肝，帮助柴胡恢复肝生理上的顺达之性；此方结合越鞠丸，方中川芎素有“血中之气药”、香附素有“气中之血药”之称，前者辛温升散，入肝、胆经，具有活血行气的作用，以治血郁，又可配伍香附增强行气解郁的功效，后者辛香行散，味苦疏泄，入肝经，以治气郁之病[7]。神曲性温味甘，入脾胃经，其作用为消食和胃，治食积不化之食郁；栀子味苦性寒清降，入心肺两经，能清泻三焦火邪，治火郁，其与淡豆豉的配伍，可以宣发郁热，更可以治疗患者虚烦不得眠，夜眠不佳等症状；方中黄连、黄柏、知母配伍使用，清中焦、下焦火热邪气，且可治疗足时热如火；琥珀粉、酸枣仁、夜交藤、茯神、远志共奏养心安神之功效；浮小麦味甘性凉、五味子味酸甘性温，配合使用可敛汗止汗[8]。因此，在此病案证治上采用清肝泻火，疏肝解郁之法，以达到治疗的目的。

4 结语

赵建军教授临床多年，临证用药，如调兵遣将，治疗不拘泥一格，临床上抑郁症的治疗应以疏肝解郁法贯穿始终，可采用清肝泻火、除烦安神以治其标，火邪稍安，则可辨证论治，采用活血、行气、化痰之法以祛其因。但无论虚实，补药热药均在慎用之列。正如朱丹溪《金匮钩玄·卷一·火》中有云:“气有余便是火”，有一分热便有一分烦，补药热药有化热升火之势，防其加重病情，影响治疗。参照赵教授辨治之法，多能获效。若辨证仅据一症，治则单用一法，治疗上往往捉襟见肘，而把握病机主次，结合患者个体差异辨证论治，才能有的放矢，临证不乱。