神经外科专业学位研究生临床教学体会

蔡强 冀保卫 郭桥 李知阳 王文举 朱郭婷 陈治标

研究生教育是临床医学教育极为重要的过程和阶段之一，是培养其临床技能、意识、思维以及科研学术能力的关键时期。相对于学术型研究生而言，专业学位研究生更加强调临床能力和素养的积累与训练，并在此基础上逐渐形成临床意识和思维。而临床技能的积累，不仅包括对基本理论和基础知识的理解与应用，还包括对基本手术技术的掌握以及对新技术、新方法等的了解和学习。由于神经系统解剖复杂，涉及脑、血管、脑脊液、硬脑膜、蛛网膜间隙、颅骨、头皮等诸多结构，这些结构在活体上与解剖教学书本上的内容有较大差异；另外，在实际手术操作过程中需要对这些解剖结构进行三维的立体理解。但是由于神经外科手术非常精细，其过程往往在显微镜下完成，除主刀医生和第一助手可以看到手术视野外，其他医生无法看清手术过程。这样使得研究生对于手术中的解剖结构及整个手术过程不甚了解，理解起来就显得非常费劲，使得神经外科成为研究生临床医学教学的难点。

1 临床专业学位研究生教育目前存在的问题

临床专业学位研究生教育目前存在许多问题，导致其教学质量在一定程度上有所下滑，不能满足目前社会及患者对高层次医学应用型人才的需求。首先是教学理念没有转变，教学方法中照搬传统及科学学位研究生的现象仍然普遍存在。由于历史和现实的原因，许多单位尚未能将专业学位研究生和学术学位研究生区分开来，而是笼统地作为研究生统一管理和教育，导致“同质化”培养的问题[1]。专业学位研究生未能从“学术化”培养倾向中解脱出来，其培养质量的“金标准”仍是以发表高水平的SCI 论文为准。专业型研究生往往也是直接进入实验室进行科研工作，并没有多少机会进入临床参与管理患者及手术，这样导致其临床技能的欠缺与不足。

其次是临床科室组织管理较弱，虽制定了各项制度，但执行不严。由于临床工作繁重，科室主任和临床带教老师往往将主要精力集中在临床手术和科研上，对专业学位研究生的教学工作无暇顾及，并不清楚研究生在轮转期间需要学习的病种、临床操作技术及例数等的要求。同时，对理论教学中的交班、教学查房、疑难及死亡病例讨论及专业课授课等也没有落实到位。导师管理也不到位，在本科室尚能较为严格的管理，但当研究生轮转到其他科室时则没有形成有效监管。最后是培训考核流于形式，出科考核、年度考核把关不够严格，“统一过”、“走过场”现象比较明显，研究生没有主动参与评价考核过程，在培训过程中始终处于被动地位[2-3]。

对于这些问题，除了遵循“教、医、研”原则、加强教学管理外，教学方法和模式的转变与革新也是其中重要的环节。以问题为导向的教学模式（problem based learning，PBL）是在1969 年由美国的神经病学Barrows 教授首创的一种新的教学模式，是以问题为导向和以学生为中心的教育方式。与传统的教学法不同，PBL 教学模式是以问题为基础和导向，使学习者投入问题中，在带教老师的指导下学生能够主动学习并掌握解决问题方法的过程，而不是传统教学中的以学科为基础、以教师课堂讲授为主的教学方法。PBL 教学模式受到了国内外卫生组织和世界医学教育联合会的认可，在我国多个医学院校进行的PBL 教学模式的尝试[4-9]均取得了较好的效果。

2 神经外科临床医学专业学位教育的特点及教学方法改进

神经外科是一门专科性和实践性都非常强的学科，内容复杂，学科进展快，本科生阶段接触很少，因此对研究生而言很难在短时间内做到真正的完全理解。同时，由于神经外科解剖复杂、手术难度大、风险高等特性，使其成为研究生临床学习的难点。在临床神经外科研究生带教中，笔者体会到，神经外科手术入路和神经解剖是研究生最感兴趣的地方，也是对手术理解的前提及核心问题。

2.1 以神经解剖为核心和手术入路为切入点的PBL 教学

手术是神经外科疾病主要的治疗方式，神经解剖特别是局部显微神经解剖是神经外科手术过程理解的前提和核心内容之一。手术入路对整个手术过程的顺利实施及手术成败起着至关重要的作用。同时，手术入路的选择也是一种非常直观的教学方法，是神经外科专业型研究生学习的兴趣点所在。在以往神经外科的教学任务中，导师始终位于主导地位，在手术中为学生及进修生等演示每一步操作，学生则一直位于从属角色。但由于手术过程高度紧张加上神经系统解剖结构复杂，特别是应用显微镜的情况下，往往仅有第一助手能较为完整地看到手术视野，限制了研究生对神经解剖结构的理解和研究生的主观能动性[10]。

以手术入路为切入点，将书本上神经解剖结构实战性地体现出来，脱离枯燥的书本知识，激发研究生学习动能，再进行神经解剖的讲解，就会起到事半功倍的效果。笔者以神经外科常用的翼点入路为例，结合PBL 教学特点，探讨其在神经外科解剖和手术教学中的作用。首先提出为什么选择翼点入路，其基本特点和突出的优势在哪里。通过研究生的查询资料和讨论，可以得出翼点入路向来在幕上入路中扮演“主力军”角色，这得益于其简易性、灵活性、高效性和普及性，该入路是处理前、中颅窝病变最常用的手术入路。该手术入路利用切除外侧蝶骨嵴及前床突的骨性成分，获得锥形空间；同时解剖外侧裂池、视神经及视交叉及鞍区相关脑池，释放脑脊液，牵开颞叶及额叶，充分显露鞍区解剖结构。其次提出翼点入路操作技术及所涉及解剖结构有哪些？在现场手术演示过程中，研究生通过与导师及手术者间相互交流和探讨过程可以发现其操作技术是从头皮到颅骨、再到硬膜、侧裂及鞍区的立体解剖过程。第一步是头部体位及头皮切口的操作：一般情况下，患者采取平卧位，保持膝关节松弛，床头抬高15°～20°。头架固定，头部向对侧旋转20°～45°，颈部适当伸展以利于额叶抬离前颅底，即要求将颧隆突置于头部最高点和视野中心。头皮切口始于耳屏前方1 cm 的颧弓水平，切口起初平行于颞上线向上直行，随后在发际线以内行至中线或对侧瞳中线。切口经帽状腱膜直达骨膜层至颞上线时，将骨膜剥离置于皮下组织下方，以保护颞浅动脉及颞肌。继续向下用刀片切开头皮。探及颞浅动脉后，用剪刀行钝性分离，以暴露额支和顶支。为减少面神经损伤的风险，切口向下不宜越过颧弓。沿额骨颧突上缘沿着颞上线切开颞肌并完整剥离，随后将颞肌翻向前下方。第二步是开颅手术：标准的翼点开颅手术需钻四个孔，第一个孔位于颞上线最前的延伸处，即在额颧缝之上，称之为关键孔（key hole）；第二个孔位于额骨，离关键孔3～4 cm，接近眶上缘；第三孔的位置是可变的，取决于所需骨瓣的大小；第四个孔在颞骨鳞部近中颅凹底。关键孔通过高速钻或咬骨钳，连接到第四个孔，其他骨孔间可以应用线锯或铣刀锯开。去除骨瓣后将硬膜与蝶骨嵴剥离，然后进行蝶骨翼和眶顶的磨除，必要时要完全切除前床突以获得更多的空间。第三步是硬膜下操作：围绕外侧裂将硬脑膜弧形切开，翻向蝶骨嵴，并将硬膜瓣悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视野无阻。分开侧裂，可暴露大脑中动脉及其分支，两侧的嗅神经、视神经、视交叉、颈内动脉与大脑中的关系清晰可见。进入颅底后可相继打开视交叉池、颈动脉池和基底池，以视神经为主体，可逐渐显露第一间隙（视交叉前、视神经之间间隙）、第二间隙（视神经与颈内动脉之间间隙）、第三间隙（颈内动脉与动眼神经之间间隙）和第四间隙（终板间隙）。当完全分离侧裂池后就可以是额叶和颞叶分开，远离蝶骨嵴和眶顶，扩大锥形空间。结合打开的颈动脉池、脚间池和终板池，形成了一个较大的空间，可以暴露大脑中动脉分叉部及Willis环。这样可以较少或不牵拉脑组织，直接看到颅底，这就是翼点入路最关键的价值所在。由此可见，以手术入路为切入点的PBL 教学，可以很好地让研究生学习神经解剖和手术技巧，让研究生的主观学习积极性得到充分调动。

2.2 以神经内镜成像技术为平台的多媒体教学可以提高教学效果

在神经外科临床工作中，某些特殊部位如鞍区、桥小脑角、颅底、脑室系统等区域手术往往是在显微镜下由主刀医师和第一助手完成。研究生无法看到关键手术部位及过程，更难有机会进行操作，而目前国内尚缺少完备的设备和条件对专业研究生操作技术进行训练。因此，在神经外科中针对专业学位研究生的临床教学培养就存在较大程度的欠缺。

神经内镜是继手术显微镜后又一重要的设备，具有光线充足、照明良好、视野清晰、可以进行多角度和抵近观察等优点，是现代神经外科手术不可或缺的重要工具。目前适合神经内镜手术治疗的疾病主要有：脑室脑池疾病、颅底疾病、脊柱脊髓疾病以及其他病变等。

由于神经内镜是在显示屏指导下操作，所有手术者、研究生、参观学习者都可在同一视屏下与主刀医师对整个手术过程及术中解剖结构进行同步学习和交流，因此其在研究生教学上具有独特优势。以神经外科常见的桥小脑角区域手术为例来阐述神经内镜对研究生临床教学的优势。桥脑小脑角是位于颞骨岩部与小脑、桥脑之间的不规则间隙，是三叉神经、面听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经在颅内走形的区域。同时也是小脑上动脉、小脑下前动脉、小脑小后动脉、岩静脉及其分支所在地。桥小脑角区病变的手术仍是神经外科领域一大难题，其主要原因是在于该区域内有脑干、小脑、颅神经及深部动静脉等重要的神经血管结构和生命中枢，位置较深，解剖复杂，视野小，手术操作范围狭窄，又有乳突、迷路等骨性结构的阻挡，因而要使其显露非常困难[11-12]。

目前桥小脑角肿瘤常规在显微镜下完成，显微镜只有主镜和副镜两个视野点，因此除主刀及第一助手外，其他人难以看到手术中的解剖结构及操作过程。而且由于显微镜直线视野特点及颞骨岩部的阻挡，加之整个手术空间狭小，使得手术变得较为困难，术后容易造成脑组织挫伤及神经血管的损伤。另外，由于该区域凹凸不平，显微镜直线光线下容易出现视野盲区而导致的止血困难和肿瘤残留。神经内镜具有抵近观察的特点，其深部术野的清晰程度明显优于手术显微镜，配备不同角度镜头的神经内镜可以在各个角度进行有效观察，弥补了手术显微镜单一管状视野的限制和视觉死角的不足[13-14]。由于神经内镜视野广阔，因此可不需要过多牵拉脑组织和神经血管等重要结构即能清楚地显示肿瘤、神经和血管的位置关系比邻等，从而有效避免损伤神经、血管和小脑、脑干的副损伤等并发症。而且所有手术者及专业学位研究生都是在同一个屏幕下看到显微解剖结构和同步的手术过程，研究生能够像主刀医师一样有声临其境的手术视野，能对其不懂或者感兴趣的地方随时向主刀医师提问和交流。因此，神经内镜能够很好地弥补传统显微镜下教学的不足，可以使研究生以更为立体、真实的方式进行解剖结构观察学习，促进了临床教学方法的改进和发展，可以极大地提高研究生的学习兴趣并有效提高其临床技能，对神经外科专业型硕士研究生的临床教学起到了不可替代的作用[15]。

综上所述，以神经解剖为核心和手术入路为切入点的PBL 教学可以很好地让研究生学习神经解剖和手术技巧，让研究生的主观学习积极性得到充分调动。另外，神经内镜的独特优势使得其在研究生教学过程中不可替代的应用价值。