从发热皮疹的诊断探讨住培医生临床思维培养

黄芳 龚环宇 张磐

临床思维是医师利用理论知识，结合患者的病例资料和检查结果等进行综合分析、逻辑推理、诊断与鉴别诊断，制定治疗方案，解决临床问题的能力[1]。住培医生刚从学校进入临床工作，在各个科室轮转1～2 个月，要在短时间内掌握各科常见疾病的诊治工作，是很难做到的。发热伴皮疹是感染科较常见的病例[2]，也是很多疾病共同的临床表现。医生必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热关系及伴随症状等，结合查体、实验室检查进行综合分析，排除临床症状相似的疾病，才可能得出正确诊断。笔者选择一个临床实例，即发热伴皮疹3 年的女性患者，运用PDCA（Plan-Do-Check-Action,计划-执行-检查-处理）循环模式进行教学查房，从以下几点强化训练住培医生的临床思维[3]。

1 牢固掌握全面的基础理论知识是医生临床工作的基石

发热皮疹是很多疾病的共同表现，发热的病因十分复杂多样，加上皮疹的多样性，不同疾病的皮疹有相似性和多形性，要正确诊断此类疾病，不仅要具备扎实的基础知识，还要有丰富的临床经验。教学前一周做好计划，布置查房病例、教学内容及各项准备工作，要求住培医生复习与发热、皮疹相关的诊断学、内科学及参考文献等资料[4-5]。在教学中，老师起抛砖引玉的作用，由浅入深地提出几个问题：该患者的临床特点有哪些？哪些是阳性体格检查？哪些是重要的阴性体征？需要哪些实验室检查支持诊断和鉴别诊断？重点在于让学生回答问题的同时扩展思维，引发思考，不断发现新问题，提出自己的见解和问题，培养学生对疾病的敏锐观察力，牢固掌握不同疾病特征性临床表现。

2 每个医生必须掌握正确的病史询问和体格检查

获得详细的病例资料是正确诊断疾病的第一步，也是培养临床思维的重点。病史询问的重点有发热的时间、诱因、主要症状及伴随症状。详细了解患者的热型、热程、热度。伴随症状是否有寒战、皮肤出血、眼睛充血、淋巴结肿痛、关节肿痛。了解皮疹的分类及特点，病史询问要强调出疹顺序、皮疹形态及分布、是否瘙痒及是否有抓痕。不同形状的皮疹常见于哪些疾病。如充血性皮疹可见于麻疹等病毒感染、猩红热等细菌感染、变态反应引起的荨麻疹等。出血性皮疹常见于肾综合征出血热等病毒感染、流行性脑脊髓膜炎等细菌感染、恙虫病等立克次体感染。疱疹常见于水痘等病毒感染，脓疱疹见于金黄色葡萄球菌等细菌感染[6]。系统询问包括呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等相关症状。指导住培医生有的放矢地针对现场患者的阳性体征和与诊断相关的阴性体征作示范。强调病史询问既要有的放矢，又不能忽略任何一个细节，一个小的毫不起眼的发现，都有可能是诊断疾病的关键。让学生把自己采集到的病史和体格检查归纳总结，提出哪些疾病可以有这些症状和体征，下一步该如何鉴别。

3 勤思考和善于思考是培养临床思维的必备条件

在临床工作中，老师利用每天的查房时间，不断提出问题，鼓励住培医生多思考、多辨别。通过病史询问、体格检查以及辅助检查结果，将各个“症状”综合起来，找出问题的实质，结合理论知识，做出正确的诊断和提出合理的治疗方案。引导住培医生在实际工作中如何进行逻辑推理和信息整合。面对每一个患者既要提出多元论的各种可能，又要学会鉴别，尽量得到一元化解释。这个过程要求知识掌握全面，将不同知识点串联起来，进行类比和鉴别。了解不同的疾病谱可能出现相似的临床症状，也有其特异性表现。抓住其特征性改变，结合实验室检查，排除相似症状的疾病，得出正确的诊断。在感染性疾病中最常见的是一些出疹性的传染病导致机体发热并伴有皮疹[5]。将常见的发热伴皮疹的疾病分两大类，第一类是感染性疾病：由病毒或细菌等微生物感染引起的皮疹，如幼儿急疹、水痘、猩红热、风疹、麻疹、伤寒、传染性单核细胞增多症等病毒或细菌感染引起[7]。这些急性病毒或细菌感染，其发热和出疹时间有明显相关性，水痘是发热第一天即出皮疹，而且多种形态皮疹同时出现。猩红热是发热第二天出现全身充血性皮疹，伴有咽喉肿痛、颈部淋巴结肿大。麻疹是发热第四天出现斑丘疹，皮疹从发际耳后开始迅速遍及全身，伴有口腔特征性柯氏斑。伤寒为发热第六天出现玫瑰疹，皮疹数量少，可分批出现在胸腹部、肩背部。金黄色葡萄球菌败血症表现为瘀点、瘀斑、疱疹，多在躯干、四肢等部位瘀斑融合成片，严重时呈烫伤样皮肤综合征。流行性脑脊髓膜炎的瘀点瘀斑主要分布四肢、软腭、眼结膜、臀部等，先为鲜红色瘀点，逐渐融合扩大，中央呈紫黑色坏死或水疱。侵袭性真菌病如新型隐球菌病、念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病也可出现结节样皮疹，常伴有皮损。寄生虫病，如血吸虫病可出现尾蚴性皮炎及荨麻疹。立克次体病如恙虫病皮肤隐秘部位可出现焦痂及溃疡。莱姆病出现游走性红斑。这些微生物感染都有特征性皮损，要掌握要点，善于鉴别。第二大类是非感染性疾病，包括：（1）变态反应性皮肤病，如药物热、急性荨麻疹、重症多形红斑等由抗原抗体引起的变态反应，出现风团样皮疹、多形红斑，严重者可出现剥脱性皮炎、大疱表皮松解或泛发性脓疱疹[8]。（2）自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎性疾病等，是结缔组织疾病中比较常见的发热伴皮疹，皮疹无明显特异性，主要分布在关节等部位，部分伴有关节的肿痛[9]。（3）某些特殊性皮肤病，如脓疱型、红皮病型银屑病，皮损泛发全身，伴高热、关节疼痛肿胀，常有白细胞高、血沉增快[10]。（4）恶性肿瘤[11-12]，如淋巴瘤、恶性组织细胞增生症，特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡及红皮病等，皮损局限某一部位或全身分布。如果考虑感染或者非感染性疾病，下一步需做哪些检查来帮助诊断。

4 重要的实验室检查

每个疾病的诊断离不开常规的和特异性的实验室检查，重要的实验室检查是鉴别诊断和确诊疾病的依据。血常规是重要的炎症指标，白细胞总数及中性粒细胞升高，提示细菌性感染，尤其是化脓性细菌感染，但某些病毒感染也可以出现白细胞升高，如出血热病毒、EB 病毒、乙型脑炎等；白细胞总数减少见于病毒感染及疟原虫感染，若同时伴嗜酸性粒细胞减少或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸性粒细胞增多见于急性血吸虫病，有异常淋巴细胞，见于传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现见于恶性组织细胞病；全血细胞减少并发热见于急性再生障碍性贫血等血液系统疾病[13]。胸部和腹部影像学检查可以明确胸腹部有无病变及病变性质，有无淋巴结肿大或积液。临床医师要根据最可能疾病诊断选做确诊实验，考虑细菌感染应做血培养、骨髓培养，考虑病毒感染应做特异性抗体检查，疑为血液系统疾病应做骨髓穿刺涂片检查，疑为肿瘤应做活检或加做免疫组化检查，疑为结缔组织疾病应做免疫学及结缔组织全套检查。

5 诊断思路

最后归纳总结，结合病例资料，首先考虑是否为感染性疾病，如果是感染性疾病，进一步考虑何种病原体感染及可能的感染部位。然而，仍需排除非感染性疾病，是否为结缔组织疾病、恶性肿瘤、药物热等；如果临床上高度怀疑某一疾病，但无病原学或组织学依据，可以尝试诊断性治疗。特别提示住培医生，任何时候要动态观察疾病的发展和变化，尤其是皮疹的变化及与发热的相关性，一种疾病的皮疹可能存在多种形态。也要动态监测血常规中白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、异形淋巴细胞、嗜酸性粒细胞的变化；动态观察抗体滴度；病原微生的涂片检查和培养必要时多部位、多次复查。临床工作中仍优先考虑常见病、多发病[14]。

6 学会汲取教训总结经验

在住培医生轮训一个月左右时间后，要考察每个医生独立处理问题能力、动手操作能力、病例归纳总结能力等。老师也要将教学查房中存在的问题不断探索和完善查房管理体系，不断创新和改革教学查房内容与模式，强调知识的更新，及时掌握本学科的最新科学研究成果与趋向，利用教学查房的形式学习本专业的新知识、新的研究发现，既有利于巩固住培医生的理论知识，扩大知识面，又可以更好地提高住培医生独立解决问题能力。

综上所述，临床思维的培养是一个长期持续的过程，它需要每个医生不断的刻苦学习和钻研。临床思维的培养是理论和实践的密切结合。如何使住培医生在短时间内掌握本科室的常见疾病，必须改变传统的以知识教育为主的观念，总结前人经验，结合创新的知识，运用先进的教学技术，引导学生善于思考，拓展思维，充分发挥住培医生的积极性和主动性，从而全面提高自身分析问题和解决问题的能力。