心外科胸腔镜与机器人辅助手术结局指标的比较

陈峙公,尤 涛,王子政,闫沛静,郭天康,蔡 辉,李欣欣,移 康,杨克虎

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州,730000；2.甘肃省人民医院；3.中国人民解放军总医院；4.兰州大学循证医学中心；5.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室)

与传统开胸心脏手术相比,微创心脏手术减少了术中失血与输血,具有住院时间短、疼痛轻、切口小、康复快的优势[1-2]。然而,胸腔镜辅助手术与机器人辅助手术也有不同之处。既往研究显示,与胸腔镜辅助手术相比,机器人辅助手术改善了术后短期结果、中期心脑血管并发症[3],但机器人辅助技术可能增加患者的治疗费用[4]。术中失血是心脏手术的主要合并症[5]。心脏外科的血液保护策略、改善围手术期血液管理的指导方针在医学界已经反复被讨论[6-7]。但在心脏手术领域,机器人辅助手术、胸腔镜辅助手术比较的文章尚不多见,目前只有极少数文章记录了两种术式在手术时间、ICU停留时间、住院时间、术后并发症及其他方面的结果[3]。然而,目前尚无研究探讨胸腔镜辅助手术与机器人辅助手术的失血量。因此,本研究主要比较心外科手术中机器人辅助与胸腔镜辅助手术的术中失血量及其他指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年1月至2017年10月甘肃省人民医院收治的25例心外科手术患者的临床资料。14例机器人辅助手术案例符合入选标准,考虑到纳入对象的年龄、性别、病种及术者学习曲线对研究结果的影响,对胸腔镜辅助手术患者进行相应匹配,最终将11例符合匹配要求的胸腔镜辅助手术患者纳入研究。纳入的25例患者中18例行房间隔缺损修补术,3例行单瓣膜置换术,2例行心房粘液瘤切除术,2例行心包囊肿切除术。患者均经手术报告、超声心动图诊断明确。排除标准：(1)大于80岁；(2)射血分数小于40%；(3)有严重的其他非心脏疾病、周围性血管疾病；(4)7 d内有过心肌梗死,需要伴随或紧急手术；(5)参加其他临床实验研究。本研究得到甘肃省人民医院及医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉,在常规麻醉诱导下,采用单肺通气的右侧双腔插管。两种术式均为微创手术,通过右股动脉、股静脉插管行体外循环支持,少部分患者加行上腔静脉插管。常规准备体外除颤电极。手术均由同一位外科医生操作,术式选择由术者决定。

1.3 数据收集 两位作者(陈峙公与李欣欣)分别收集信息,并进行交叉检验。包括患者人口统计学特征(如年龄、性别)、手术特征、干预特征、心电图、病变特点、血液生化及心功能。主要结果为心脏手术后失血量,次要结果包括手术信息、住院时间、心脏并发症及其他症状。术中失血量包括吸入引流瓶中液体总量减去术中所使用的冲洗液体量、纱布量估算。手术时间为从麻醉完成到手术结束[8]。住院时间定义为术后住院时间。两位作者独立收集数据,使用统一的数据提取形式。

1.4 统计学处理 采用Stata 12.0软件进行数据分析。分类数据以数字、百分比表示,组间比较采用Fisher精确概率法。连续变量以均数±标准差表示,正态分布的资料组间比较采用独立样本t检验,非正态分布的资料采用非参数检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 25例患者中男6例,女19例；18～62岁。机器人组男3例,女11例,平均(35.8±17.0)岁。胸腔镜组男3例,女8例,平均(45.7±12.7)岁；机器人组同时行三尖瓣修复手术的患者较胸腔镜组多(7∶1,P＝0.03)。术前射血分数两组差异无统计学意义(P＝0.128)。两组患者性别、年龄、民族、合并症、美国纽约心脏病协会(NYHA)分级、超声心动图、血液生化检测方面差异均无统计学意义,见表1。

2.2 手术信息 25例手术均获成功,无手术死亡病例。两组手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间差异无统计学意义。机器人组中7例(50%)患者行三尖瓣修复术,胸腔镜组中仅1例行三尖瓣修复术(P＝0.03)。胸腔镜组术中失血量更高(P＝0.002)；但两组输血量差异无统计学意义(P＝0.104)。见表2。

2.3 术后信息 两组住院时间[(9.8±1.9)d vs.(11.4±2.0)d]差异无统计学意义(P＝0.056)。机器人组术后并发症发生率为7.1%(1/14),1例患者术后切口出血。胸腔镜组术后并发症发生率为9.1%(1/11),1例患者术后亦出现切口出血。术后出血患者均行二次开胸止血。两组ICU停留时间、呼吸机辅助时间、引流量、引流时间、总治疗费用、手术费用及药物费差异无统计学意义。见表3。

表1 两组患者临床资料的比较( ±s)

表1 两组患者临床资料的比较( ±s)

机器人组 3 11 35.8±17.0 11 3 10 2 1 1 3 11胸腔镜组 3 8 45.7±12.7 11 0 8 1 1 1 3 8 t值 - -1.616 - - -P值 0.757 0.108 0.230 0.929 0.757

续表1

表2 两组患者术中指标的比较( ±s)

表2 两组患者术中指标的比较( ±s)

组别 手术时间(min)体外循环时间(min)升主动脉阻断时间(min)停搏液灌注次数(n)失血量(mL)输血量(mL)三尖瓣修复术(n)机器人组 400.0±105.3 115.2±72.4 81.8±58.7 2.3±1.4 112.1±53.2 303.5±234.1 7胸腔镜组 404.1±87.9 112.9±48.0 66.5±33.6 2.1±1.2 265.5±159.8 497.7±339.9 1 t值 -0.103 0.091 0.770 0.359 -3.133 -1.691 -P值 0.918 0.928 0.449 0.723 0.002 0.104 0.030

表3 两组患者术后相关指标的比较( ±s)

表3 两组患者术后相关指标的比较( ±s)

组别 二次探查止血(n)呼吸机辅助时间(min)ICU停留时间(min)胸腔引流量(mL)引流时间(d)住院时间(d)手术费用(元)药品费用(元)总费用(元)机器人组 1 682.9±237.7 1 124.6±365.2 549.6±458.2 2.9±0.9 9.8±1.9 6 632.7±2 000.0 6 258.9±2 359.6 68 108.5±13 205.7胸腔镜组 1 720.5±278.2 1 235.5±524.8 660.5±608.3 2.8±0.8 11.4±2.0 6 228.8±1 876.1 6 983.6±1 558.4 57 702.0±19 345.3 t值 - -0.364 -0.63 -0.52 0.323 -0.783 0.515 -0.877 1.598 P值 1 0.719 0.529 0.608 0.75 0.056 0.612 0.389 0.124

3 讨 论

迄今,达芬奇手术系统已成为世界上在心外科领域应用最广泛的机器人辅助手术操作系统。机器人可增强外科手术的灵活性,外科医生可行内镜下微创性心脏手术[9]。目前的研究显示,与胸腔镜辅助手术相比,机器人手术出血量减少,两种术式的住院时间、手术时间、体外循环时间、ICU停留时间、引流量、总治疗费用差异无统计学意义。

本研究结果显示,机器人辅助手术减少了术中失血量。据我们所知,本研究是首次对机器人辅助与胸腔镜辅助心脏手术的失血量进行比较的报道。然而,在其他医学领域,已有前瞻性研究表明,与传统腔镜手术相比,机器人技术可提供短期利益,如减少失血[10-11]。此外,许多荟萃分析证实,与腔镜辅助手术相比,机器人辅助手术减少了失血量[12-15]。机器人系统在微创外科手术中确实解决了传统内镜手术的许多物理限制,如在高倍镜下进行手术时,最轻微的运动也可能偏离外科医生的视野领域[16]。在这部分操作中,机器人辅助的主要优势是提供了一种响应式的、不会疲倦的自动辅助机械臂控制、操纵摄像机,这就提供了一种毫不动摇的、优越的手术视野图像[17]。将外科医生的动作转换为数字格式,由此过滤所有的高频动作,消除所有的震颤[16]。机器人系统使外科医生能进行内镜下的精准操作[9],降低了机器人手术的失误率,因此减少了术中失血[10]。

本研究结果表明,机器人辅助手术住院时间有减少趋势,但差异无统计学意义。Gong等[3]分析评价了132例心脏手术患者,随访5年,机器人辅助手术与胸腔镜辅助手术一样安全,而且与胸腔镜辅助手术相比,其住院时间[(7.8±3.2)d vs.(9.2±3.8)d]更短[3]。本研究中,机器人组住院时间[(9.8±1.9)d vs.(11.4±2.0)d]有短于胸腔镜组的趋势,但差异无统计学意义(P＝0.056)。这可能由于统计测验的效力及三尖瓣修复手术的影响；本研究样本量亦较少,不足以辨别两组的差异。此外,机器人组50%的患者施行了三尖瓣修复手术,这可能是延长术后恢复时间[18]的主要因素。住院时间的缩短可能由于恢复能力的增强、机器人辅助手术操作的稳定,使手术操作失误率降低,创伤减小,使患者更快地康复。

本研究中,机器人组与胸腔镜组手术时间、体外循环时间差异无统计学意义,这与Gong等的研究结果一致。以下因素可能影响这些结果：首先,达芬奇手术系统的安装可能延长手术时间；此外,在机器人组中,高比例的三尖瓣修复术也可能增加手术时间。两组引流量、住院死亡率及术后并发症差异也无统计学意义。我们还发现,手术方式并未影响手术相关费用。在手术费用、药物成本及总体成本方面,差异无统计学意义。据我们所知,这是第一个比较机器人辅助心脏手术与胸腔镜辅助心脏手术费用的研究。虽然本研究首次比较了在心脏外科手术中机器人辅助手术与胸腔镜辅助手术的失血量,但尚存在局限性。首先,作为一项回顾性研究,可能受选择性偏差、不可控制的潜在混淆因素的影响。其次,由于样本量小,对结果的解释也很有限。因此,我们需要大量的前瞻性研究探索机器人辅助心脏手术与胸腔镜辅助心脏手术的差异。

总之,与胸腔镜辅助心脏手术相比,机器人辅助手术减少了术中失血,加快了患者术后康复。因此,机器人辅助手术被认为是心脏外科手术较好的选择。

致谢：感谢达芬奇外科手术系统数据库(DSSD,www.davincisurgerydatabase.com)在方法学及数据分 析过程中提供的帮助与支持