血管成像在腹腔镜中间入路右半结肠癌D3根治术中的应用

孙 科,刘细平,江细民

(株洲市中心医院,湖南 株洲,412000)

结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的10%～15%[1],右半结肠癌占大肠癌的15%～18%[2]。腹腔镜中间入路右半结肠癌D3根治术是目前治疗右半结肠癌广泛应用的术式,其难点在于肠系膜上动静脉及分支血管变异多,走行复杂,手术难度大。我科针对其难点,探索术前血管成像在腹腔镜中间入路右半结肠癌D3根治术中的应用价值,取得良好的临床效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年10月至2015年5月株洲市中心医院普外一科收治右半结肠癌患者56例,48～71岁,男31例,女25例；合并糖尿病11例、高血压病14例、冠心病8例。将病例随机分为实验组与常规组。实验组28例,术前均行64排螺旋CT血管成像,明确肠系膜上血管及其分属支走行；常规组28例,术前不行血管成像。两组均行腹腔镜辅助中间入路右半结肠癌D3根治术。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：右半结肠癌原发,包括升结肠及结肠肝曲、阑尾、盲肠等；术前肠镜检查、组织活检明确诊断,行腹腔镜辅助中间入路右半结肠癌D3根治术；术后病理再次明确。排除标准：全身情况差,无法耐受腹腔镜手术；肿瘤远处转移,无法根治切除。

1.3 扫描方法 术前患者均行全腹部平扫加增强CT,我院CT为64排螺旋CT,经前臂泵入碘海醇进行增强,动脉期扫描延迟25～30 s,门脉期延迟扫描50～70 s。实验组影像资料传入CT工作站后,采用多平面重建、最大密度投影法、容积再现法等进行血管成像。血管成像请我院影像科老师完成,完成时间短、费用少,不延长患者住院时间,不显著增加住院费用。根据影像图片,术前自行勾勒出患者的血管树、走行及血管关系,可得到不同走行的血管树(图1A～图1F)。图1A类型12例,占42.9%；图1B、图1C各4例,占14.3%；图1D、图1E各3例,占10.7%；图1F型2例,占7.1%。

图1 不同走行的血管树[肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)、回结肠静脉(ileocolic vein,ICV)、回结肠动脉(ileocolic artery,ICA)、结肠右动脉(right colic artery,RCA)、结肠右静脉(right colic vein,RCV)、结肠中动脉(middle colic artery,MCA)、胃结肠干(gastrocolic trunk,Henle trunk)、胰十二指肠上前静脉(anterior superior pancreatoduodenal vein,ASPDV)、胃网膜右静脉(right gastroepiploic vein,RGEV)]

1.4 手术方法 全麻后患者取人字仰卧位,采用5孔法(2大3小)施术,探查肿瘤位置、腹盆腔淋巴结转移、肿瘤种植情况。取中间入路,在回结肠血管与SMV夹角处解剖SMV(图2),沿SMV表面向上及两侧解剖,显露SMA右侧,显露回结肠动、静脉(图3、图4),于根部结扎、切断。RCA(图4)行根部结扎、切断。沿SMV表面解剖至胰颈,于右侧分离胃结肠干(图5),保留RGEV、ASPDV,结扎、切断RCV。向上解剖SMA,分离MCA主干(图6)及右支,根部结扎右支。沿SMA右侧清扫淋巴结,向外侧分离右半结肠及系膜后方的Toldt间隙(图7),注意保护十二指肠、右肾、输尿管、生殖血管。分离胃结肠韧带(图8)、结肠肝曲(图9),游离回盲部(图10)及升结肠右侧腹膜,将右半结肠向左翻转,完整游离右半结肠。转开腹,取脐上小切口,离断小肠及横结肠,取出标本,行回肠-结肠吻合,关闭系膜裂孔,留置引流管,关腹。

1.5 术后处理 术后常规抗炎、抑酸、营养支持等治疗,患者均顺利出院。TNM分期在Ⅲ期及以上的病例,予以卡培他滨联合奥沙利铂化疗8周期。术后随访36～56个月。

1.6 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行数据分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 在回结肠血管与肠系膜上静脉夹角处解剖肠系膜上静脉

图3 显露回结肠静脉

图4 分离回结肠动脉、结肠右动脉

图5 分离胃结肠干

图6 在肠系膜上动脉右侧分离结肠中动脉

图7 分离Toldt间隙

图8 分离胃结肠韧带

图9 分离结肠肝区

2 结 果

术前血管成像显示(图11),SMA位于SMV左侧24例、后侧2例,于SMV后方跨越至右侧2例。ICA于SMV前方跨越至右侧16例,ICA于SMV后方12例,ICA在ICV正后方3例,ICV在ICA正后方2例。15例有RCA,13例RCA缺如；10例RCA于SMV前方跨越,5例RCA经SMV后方跨越；11例RCA有伴行的RCV,4例RCA与RCV有相隔、不伴行。MCA向右上方跨越SMV 13例,MCA分出后向上或靠左侧走行15例。Henle干于胰腺下缘进入SMV,位置相对固定。Henle干有胃胰结肠干、胃结肠干、胃胰干三型,术前血管成像示胃胰结肠干19例,胃结肠干3例,胃胰干6例。

56例均顺利完成腹腔镜中间入路右半结肠癌D3根治术,实验组术中中间入路肠系膜上动静脉及分支血管走行与术前血管成像相符。两组患者性别、年龄、体质指数、病理分期(TNM分期)、清扫淋巴结数量、术后排气时间、术后并发症差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组手术时间、术中出血量、意外损伤血管数量优于常规组(P＜0.05),差异有统计学意义。实验组3年生存率为64.29%(18/28),常规组为57.14%(16/28),差异无统计学意义(P＞0.05),见表 1。

图10 分离回盲部

图11 A：肠系膜动脉及分支血管成像；B：肠系膜动静脉走行及分支血管成像

表1 两组患者临床资料的比较( ±s)

表1 两组患者临床资料的比较( ±s)

实验组 28 59.2±12.3 16 12 24.8±3.6 2 9 17 178.0±13.6 80.0±18.6 15.6±3.6常规组 28 58.8±11.8 15 13 25.5±4.2 1 8 19 210.0±19.6 105.0±21.6 14.1±2.6 t/χ2值 1.821 0.010 1.944 1.310 3.005 3.250 0.835 P值 0.614 0.927 0.072 0.514 0.004 0.002 0.403

续表1

3 讨 论

全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)[3]通过解剖覆盖在系膜表面的内脏筋膜,保持完整性,在供血管根部结扎,清扫区域淋巴结、中央淋巴结,减少肿瘤细胞在腹腔内的脱落,CME应用于右半结肠癌的治疗可改善预后[4-5]。在日本,D3淋巴结清扫术是Ⅱ期、Ⅲ期结肠癌的标准术式,5年总生存率高达92%[4]。关于腹腔镜右半结肠癌根治术入路的研究报道,中间入路法利于血管的高位结扎及淋巴结清扫[6],能做到整块切除[7]及无瘤接触[8],符合CME原则,可达到D3淋巴结清扫[2],因此采用中间入路行腹腔镜右半结肠癌D3根治术正逐渐成为早、中期患者的首选术式。但肠系膜上动静脉血管及分支变异,中间入路在血管分离、淋巴结清扫方面难度较大。术中裸化外科干、分离胃结肠干(Henle干)、结肠中血管并良好显露胰颈部下缘是完成D3淋巴结清扫的关键[9],术中极易误伤血管,导致术野不清,甚至中转开腹,中间入路行腹腔镜右半结肠癌D3根治术被认为是难度较高的术式[1]。

中间入路处理的血管主要为肠系膜上动静脉、回结肠动静脉、结肠右动静脉、结肠中动静脉、Henle干,本研究通过术前行64层螺旋CT血管成像,明确肠系膜上血管及其分属支走行,辨别血管变异,为术中血管解剖、根部结扎血管提供指导,旨在降低手术难度,减少血管损伤及出血,提高D3根治水平。中间入路首先需定位SMA、SMV,SMA有搏动感,但腹腔镜手术无手的触感,在脂肪肥厚组织中辨别较难,而SMV呈淡蓝色,相对容易发现,因此一般先在回结肠血管与SMV夹角处解剖SMV,再探查SMA,于SMA右侧结扎分支。实验组术前血管成像可明确SMA与SMV的相互关系及变异,当SMA位于SMV左侧时,先解剖SMV,再向左侧解剖即可显露SMA；当SMA位于SMV后方时(图12),术中需将SMV向侧方牵拉,显露后方的SMA,术前血管成像明确位置后,术中可减少在 SMV左侧盲目寻找SMA；当SMA在SMV后方跨越至右侧时(图13),在回结肠血管与SMV夹角处即要显露SMA,否则可能误伤SMA,术前血管成像可避免误伤。

图12 SMA位于SMV后方

图13 SMA于SMV后方跨越至右侧

图14 MCA的左、右分支

回结肠血管出现率为100%,与文献报道一致[10]。术前血管成像可辨别ICA、ICV的位置,对于ICA在SMV前方跨越至右侧的患者,解剖SMV表面时,应注意ICA跨越处的解剖,避免损伤；ICA位于SMV正后方及ICV位于ICA正后方时,较容易损伤血管,术前明确两血管关系后,术中解剖前方血管时,应防止损伤后方血管；对于ICA、ICV呈上下关系、有距离的患者,分别解剖结扎较容易。RCA变异较大,约10%的人群缺如[11],RCA由前方跨过SMV的比例为62.5%～84.2%[12]。术前血管成像明确RCA后,术中解剖SMV表面时可避免损伤跨越SMA的RCA,保护伴行的RCV；对经SMV后方跨越的RCA细心解剖,可防止在SMV右侧意外损伤。

实验组术前成像可清晰显示 MCA、MCV(图14)。术中解剖MCA后,处理血管时尽量保留MCA左支,避免主干结扎,有必要完成MCA主干的解剖,以精确右支的离断部位[13]。由于部分MCA跨越SMV,与Henle干重叠,导致胰腺下缘处血管复杂,术中血管损伤好发于此处[14],容易导致严重出血[10]。术前对MCA、Henle干成像后,术中向前提起横结肠系膜,将MCA与肠系膜血管成垂直的角度,解除重叠的干扰,沿SMV表面解剖至胰腺下缘,一般在右侧或右上方解剖出Henle干,再沿SMA向上解剖MCA,可顺利完成中间入路血管的解剖,并避免血管误损伤。

通过血管成像,术前可明确肠系膜上血管及分支分布、走行等,术中能顺利完成血管解剖、分支血管结扎及D3淋巴结清扫。实验组在手术时间、术中出血量、血管意外损伤方面均优于常规组,可见术前血管成像,有助于术者对复杂血管的精准解剖,减少对血管的盲目探索,减少血管的误损伤及出血,缩短手术时间,获得良好的临床疗效。两组在淋巴结清扫数量、术后3年生存率方面差异无统计学意义,表明术前血管成像利于手术操作,而对中期生存率无影响,远期生存率有待后期报道。因此当术者经验不足、腹腔镜手术例数不够,遇肥胖、血管变异且复杂的病例时,术前血管成像可帮助减少术中副损伤,提高手术效率,达到D3根治水平。当术者经验丰富、术中应急情况能熟练处理,可选择性行血管成像检查,以更好地完成手术、减少风险。

综上所述,腹腔镜中间入路右半结肠癌D3根治术前行血管成像,利于指导手术操作,避免血管意外损伤,减少出血,缩短手术时间,降低手术难度,提高了手术效率与安全性,充分发挥了血管成像的应用价值。