警惕“陷阱”,阑尾炎术后并发坏死性筋膜炎3例病例报告

吉林大学第二医院 唐小欢，陈 超，刘远达，乔小放，刘 昊，马志明，朱甲明，刘晶晶

患者1,女,46岁,因“右下腹部胀痛3 d、发热1 d”于2009年5月23日入院,查体示：患者表情痛苦,被动体位,体温38.5℃,血压104/57 mmHg,心率94次/min,全腹压痛,以右下腹为著,反跳痛、肌紧张。辅助检查：WBC 14.2×109/L,NE%90.1%,Hb 123 g/L；盆腔CT示阑尾增粗,周围气液积聚；初步诊断：“急性阑尾炎”,予以补液、抗感染治疗后急诊行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)。术中探查见阑尾周围大量脓性积液,显露后见阑尾红肿,表面附白苔。遂行LA,术后补液、加强营养支持、抗感染治疗。术后第3天,患者右侧腰部出现红斑,约3 cm×4 cm大,伴胀痛,体温38.7℃,予以退热、抗感染保守治疗；第4天,患者右侧腰部红斑及疼痛范围进行性扩大,红斑出现后第37 h患者因感染性休克、酸碱电解质紊乱、多脏器功能衰竭死亡。患者2,女,52岁,因“全腹痛伴发热3 d”于2014年7月10日入院,查体示：患者表情痛苦,被动体位,体温39.0℃,血压94/63 mmHg,心率90次/min,全腹压痛、反跳痛、肌紧张。辅助检查：WBC 9.5×109/L,NE%92.1%,Hb 115 g/L；初步诊断：“急性腹膜炎,急性阑尾炎”；予以补液、抗感染治疗后急诊开腹手术。术中抽出腹腔脓性积液200 mL,显露后见阑尾红肿、周围脓性包裹。遂行阑尾切除术,手术顺利,术后补液、加强营养支持、抗感染治疗。术后第2天,患者右侧脊肋部出现红斑,胀痛,体温38.5℃。复查胸部+腹部CT提示右侧胸壁及腹壁软组织影增厚,其内可见气体密度影,右侧腹腔内可见气体密度影,考虑“腹壁感染”。术后第3天,红斑范围扩张,伴剧烈胀痛,体温38.7℃。立即行清创引流手术,在以右腋中线为中心并垂直于右腋中线做切口约4 cm,术中引流出200 mL淡黄色脓性液体,味臭,留置引流管,每日冲洗引流管2次。补液、加强营养支持,根据创面分泌物细菌培养、药物敏感实验结果选择敏感抗生素予以抗感染治疗。术后切口部位疼痛不断加重,持续发热,体温38～39℃。于7月18日复查CT：近背部腹腔导管内见高密度影,腹腔、腹壁气体影,考虑坏死性筋膜炎。于当日再次行清创引流手术,沿第一次切口向背部继续切开至红斑末端,术中双氧水、盐水冲洗,引流出淡黄色脓性液体100 mL,味臭。术后留置纱布条、引流管引流。患者切口引流液浑浊,引流量约50 mL/d。7月22日,将普通引流管改为持续负压封闭引流,引流管连接医院中心负压,经冲洗管持续滴入0.9%生理盐水溶液,约3 000 mL/d,维持-300～-100 kPa负压持续吸引。第二次清创术后第5天,体温38℃,停用抗生素,予以退热、持续负压封闭引流及对症处理,每日早晚更换负压封闭引流材料及切口换药2次,维持负压封闭引流治疗。入院后第51天,创面清洁、引流液清澈透明、腔隙较小、肉芽组织新鲜,停止负压封闭引流,患者痊愈出院。患者3,女,35岁,因“右下腹疼痛6 h”于2017年11月5日至我院门诊就诊,予以抗生素抗感染治疗(具体用药不详)。5 d后疼痛加重,转为全腹性疼痛,11月10日入院治疗。查体示：患者表情痛苦,被动体位,体温39.0℃,血压92/54 mmHg,心率96次/min,全腹压痛、反跳痛、肌紧张。辅助检查：WBC 25.2×109/L,Hb 135 g/L,肌酐65 μmol/L；盆腔CT示阑尾周围气液积聚；予以营养支持、补液、抗感染治疗,血流动力学稳定后急诊手术。术中探查见右下腹大量脓性积液,阑尾显露后见阑尾红肿,阑尾根部穿孔,遂行LA。患者青霉素、头孢过敏,选用莫西沙星抗感染治疗。术后第5天,患者右侧腰背部出现红斑,约5 cm×6 cm,伴剧烈胀痛,体温39.2℃,辅助检查：盆腔CT示气液集聚通过腰上、腰下三角到达皮下软组织层,腹膜后腔脓肿形成。继续保守治疗,右侧腰部红斑及疼痛范围进行性扩大,红斑出现后第18 h扩至9 cm×10 cm,考虑坏死性筋膜炎。立即行清创手术,切开创口周围皮肤,并沿坏死组织腔隙充分暴露创面,清除坏死组织,采用体积分数3%过氧化氢、碘伏溶液及生理盐水冲洗,仔细止血后用生理盐水冲洗。留置冲洗管、引流管,末端至腰下三角(图1),引流管连接医院中心负压,经冲洗管持续滴入0.9%生理盐水溶液,约5 000 mL/d,维持-300～-100 kPa负压持续吸引。术后补液、加强营养支持,根据创面分泌物细菌培养、药物敏感实验结果选择敏感抗生素。清创术后第9天、第10天,WBC分别为11.2×109/L、9.2×109/L,停用抗生素。根据创面清洁程度反复清除切口表面坏死组织,并更换负压封闭引流材料继续进行负压封闭引流治疗(负压封闭引流材料堵塞严重时直接更换)。患者清创术后第35天,创面清洁、引流液清澈透明、肉芽组织新鲜,CT示炎症消退,腹膜后脓肿吸收,切口愈合。停止负压封闭引流。改用常规换药、对症处理等保守治疗,于入院后第49天,患者痊愈出院。

讨 论 尽管穿孔性阑尾炎发病率占急性阑尾炎的15.8%[1],但穿孔性阑尾炎术后并发症明显增加[2-3]。坏死性筋膜炎为穿孔性阑尾炎术后并发症中罕见但致命的软组织炎症。2013～2017年,笔者单位此并发症发生率为0.09%,病死率为33.3%。病变侵及筋膜层,早期无特异性临床特征,主要表现为红斑、压痛、肿胀、皮温升高,易与普通炎症、蜂窝织炎等混淆,常伴有全身中毒性休克。以向周围组织迅速扩展、早期诊断困难、病死率高为特征[4-7]。治疗困难,病程常迁延数月,根据致病菌种类可分为单菌种与多菌种两类[4],例3患者引流液细菌培养结果显示以大肠埃希菌为主的单菌种坏死性筋膜炎。本文旨在提醒广大基层外科医务人员警惕这一“陷阱”,提高早期诊治率,改善患者预后。

坏死性筋膜炎常发生于创伤后,术后较少见。笔者认为,阑尾炎术后发生坏死性筋膜炎的潜在原因可能为：(1)腰肌三角由腰上三角、腰下三角组成,腰上三角位于背阔肌深面,由第12肋、竖脊肌外侧缘、腹内斜肌后缘组成,腰下三角位于腰区下部,由髂嵴上缘、腹外斜肌后下缘、背阔肌前下缘围成,无肌肉强化,为腰部腹壁薄弱区,腹腔脓性积液可经其至皮下软组织层面。其中腰下三角位置低,面积大,发生几率较高。尤其肥胖、老年患者,腰肌三角薄弱区较大,应提高警惕[8-9]。(2)病情重,术中腹腔冲洗不充分。(3)腹腔镜手术中脓性积液感染腹腔内Trocar,而感染部分Trocar未用碘伏纱条消毒,手术结束时Trocar抽出不顺利,反复抽插。(4)术后切口护理不充分或患者不配合。(5)术中气腹压力太高,脓液或细菌传播到软组织层。

图1 改良持续负压吸引装置放至腰下三角

早期诊断对于坏死性筋膜炎的治疗尤为重要,Fisher等[6]的研究表明,早期诊断可明显改善患者预后。Fisher等利用影像学检查对可疑患者进行筛查,以达到早期诊断、早期治疗的目的,其研究的26例患者死亡率低至19%。笔者认为,皮肤进展性红斑、剧烈胀痛及软组织内气体积聚在坏死性筋膜炎表现中明显突出,可归纳为“坏死性筋膜炎三联征”,可作为诊断及判断病情发展的重要指标。治疗过程中应即时标记红斑及疼痛范围,比较面积大小,以了解病情变化,并立即行CT、B超等影像学检查。研究表明,CT在诊断中发挥重要作用,有条件的单位应优选[3-4]。对于红斑、疼痛范围难以控制、不断扩大的患者,或CT等影像学检查提示有气体产生时,应立即行清创引流术。

与传统换药纱条引流不同,改良持续负压封闭引流将被动引流转换为全面主动引流,在创面处形成负压,及时抽出并减少了渗出液向周围组织扩散的机会,增加了冲洗装置,可持续滴入0.9%生理盐水(如有需要可加入抗菌药物,厌氧菌阳性者可充入氧气),对分泌物及坏死组织可进行24 h冲洗,保持创面清洁,不仅减轻了患者的痛苦、经济负担,还缩短了住院时间,改善了预后,减少了工作人员的工作量,值得推广。对于阑尾炎术后这一严重并发症的预防,笔者建议：(1)LA术中气腹压力不宜超过12 mmHg。(2)术中后腹膜不要打开太多,局限创面。(3)如果经Trocar孔取出标本,应用碘伏纱条对取标本的Trocar进行充分消毒。(4)腹腔镜手术中对于感染重、脓性渗液多的阑尾炎,尽量直视下冲洗干净,同时警惕感染扩散。

综上,笔者总结：(1)阑尾炎术后并发坏死性筋膜炎尽管极其罕见,但病死率高,应予以重视；(2)强调早期诊断、早期治疗在坏死性筋膜炎中的重要性,阑尾炎术后出现“坏死性筋膜炎三联征”应高度警惕,尽早行CT等影像学检查,以明确诊断；(3)坏死性筋膜炎一旦诊断明确或高度怀疑,应立即行清创术,最好在24 h内手术,术后通畅引流,有条件时行改良负压封闭引流；(4)改良负压封闭引流术是治疗坏死性筋膜炎的有效措施。