微创喙锁韧带重建与锁骨钩钢板内固定治疗急性肩锁关节脱位疗效对比

徐杰，马振华，徐迈

(1.泰山医学院，山东 泰安 271000；2.山东省青岛市市立医院骨科，山东 青岛 266071)

肩锁关节脱位临床较常见，占肩部损伤的12%[1]。Rockwood依据损伤程度将其分为6型，其中Ⅲ～Ⅵ型喙锁韧带断裂，存在水平和垂直双向不稳定，需进行手术治疗[2]。目前常用的手术方式主要是锁骨钩钢板和关节镜下喙锁韧带重建。锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性，目前已被广泛应用，但近来不少报道揭示该固定方式存在很多问题[3]。近年来，在关节镜下对喙锁韧带进行解剖重建的报道[4-5]较多，而微创喙锁韧带重建相较于关节镜学习周期更短、操作更简单。本文通过回顾性研究，分析并对比2013年1月至2015年6月我院微创喙锁韧带重建和锁骨钩钢板内固定术式治疗急性肩锁关节脱位的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)受伤时间2周内；b)经X线检查确诊为肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型及以上；c)排除锁骨、肩峰及肱骨近端骨折，关节畸形和类风湿关节炎等患者。

本研究共纳入我院2013年1月至2015年6月收治的60例肩锁关节脱位患者，其中男性42例，女性18例；年龄25～50岁，平均38.2岁。受伤至手术时间3～14 d，平均5.6 d，均为单侧急性肩锁关节脱位。Rockwood分型，Ⅲ型35例，Ⅳ型15例，Ⅴ型10例。

将60例患者分为观察组与对照组各30例，术前拍摄X线片并测量喙锁间距和肩锁间距。两组在性别、年龄、受伤时间、Rockwood分型等方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 手术方法 两组手术均在全麻下进行，均取“沙滩椅”位，通过触摸并标记锁骨、喙突的体表位置。观察组采用微创喙锁韧带重建，对照组采用锁骨钩钢板内固定术式。

1.2.1 观察组 取喙突表面2.5 cm纵行切口，松解喙突内、外、上、下各面，充分暴露喙突基底部，然后分别取距锁骨外缘1.5 cm和3.5 cm，锁骨表面1 cm作横行切口，分别以直径2.5 mm克氏针在锁骨上钻孔，依次穿入可吸收缝线，并绕过喙突基底部，可吸收缝线过线后分别拉入2根Orthocord线，依次在锁骨上表面打结、固定，复位肩锁关节。

1.2.2 对照组 取锁骨表面横行切口，暴露肩锁关节、肩峰、喙突及断裂的喙锁韧带，清理关节腔，分离锁骨远端与肩峰后间隙，预弯锁骨钩钢板，将钢板的钩状部分插至肩峰下，螺钉固定钢板。修补喙锁韧带后关闭切口。

1.3 术后处理及功能锻炼 两组患者术中及术后72 h常规使用抗生素，回病房后切口局部冷敷，患肢抱枕固定6周，6周内肩关节以被动活动为主，6周后逐渐进行主动活动。定期来院复查，并进行康复锻炼指导。

1.4 疗效评定标准 术前及术后12个月随访时采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Karlsson疗效分级标准和Constant-Murley肩关节评分[6]，对患者术后功能及疗效进行评估；术后12个月复查X线片，对肩锁间距和喙锁间距进行测量；统计术后并发症。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，组间比较采用χ2检验或t检验，P<0.05表示两组差异有统计学意义。

2 结 果

60例患者术后均得到随访，随访时间均为12个月。术后切口均为I期愈合，未出现肩锁关节再脱位。观察组有1例于3个月随访时见肩锁关节活动略受限，通过加强功能康复锻炼于6个月随访时恢复。对照组有3例于5个月随访时见肩锁关节疼痛、活动受限，此3例患者均给予锁骨钩钢板取出以及对症处理，其中1例出现肩峰下骨溶解，给予内固定物取出；1例出现锁骨近端骨折，给予锁骨带固定6周；1例出现内固定物松动，保守治疗，避免患肩剧烈活动。对于出现不同并发症的患者所采取的对症治疗措施均取得了不同程度的效果(见表2)。

表2 术后并发症情况

观察组术中出血量(25.5±10.3)mL，显著少于对照组的(105.3±30.5)mL(P<0.05)；两组手术时间和住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后12个月肩锁间距和喙锁间距比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。术后12个月评定肩关节功能，观察组Constant-Murley评分分值(92.1±10.2)分，Karlsson疗效优良率为94.3%，均显著高于对照组的(80.1±8.4)分和75.6%(P<0.05)；两组术后12个月VAS评分分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访复查X线片，两组无锁骨或喙突骨折病例。至末次随访，两组均未出现复发性脱位或半脱位。

表3 两组术前与术后12个月喙锁间距及肩锁间距比较

观察组典型病例为一42岁男性患者，于2015年1月5日因“右肩部疼痛、活动受限1周”入院。入院诊断：右肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型)。于1月6日行微创喙锁韧带重建术。术后复位满意，切口愈合良好，未见红肿、渗出，早期便可行被动康复锻炼，至末次随访，肩关节功能恢复良好，未见再脱位、骨折等相关并发症，患者满意(见图1～3)。对照组典型病例为一34岁男性患者，于2014年10月11日因“右肩部疼痛、活动受限1 d”入院。入院诊断：右肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型)。于当日行右肩锁关节脱位锁骨钩钢板内固定术。术后复位满意，术后切口愈合良好，未见红肿、渗出。行右肩关节康复功能锻炼时感右肩疼痛，嘱口服止痛药物，减少康复训练量，若疼痛严重，暂缓康复训练，待疼痛减轻或者消失时，逐渐恢复康复训练。至末次随访，肩关节功能恢复可，未见再脱位、骨折等相关并发症(见图4～6)。

图1 术前X线片示右肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型) 图2 术后X线片示右肩锁关节脱位已复位，位置满意 图3 对侧X线片未见明显异常

图4 术前X线片示右肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型) 图5 术后X线片示锁骨钩钢板内固定术后，位置满意 图6 对侧X线片未见明显异常

3 讨 论

肩锁关节是上肢运动的支点，在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展、上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。由于肩锁关节位于皮下，脱位后易被看出局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动也受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。肩锁关节脱位一般都存在暴力导致肩锁韧带和喙锁韧带断裂现象，从而破坏肩锁关节的稳定性[7]，而喙锁韧带是维持肩锁关节稳定性的重要结构，承担肩锁关节85%的稳定功能[8]。喙锁韧带一旦发生断裂，将严重影响上肢功能[9]。因此，临床上治疗肩锁关节脱位主要在于恢复喙锁韧带(斜方韧带和锥状韧带)的正常结构。Weaver等[10]报道喙锁固定与韧带重建治疗肩锁关节脱位可获得满意疗效。

锁骨钩钢板内固定治疗具有手术操作简单、固定牢靠、利于早期功能锻炼等优点[11]，并且治疗后患者肩锁关节有一定的活动度，便于早期微动[12]，但近来不少报道揭示该固定方式存在很多问题[13]，例如脱钩、肩峰撞击、应力性骨折、复发性脱位等，并且锁骨钩钢板内固定术式作为开放手术，创伤大、出血量多、术后并发症多。对照组3例术后5个月仍然存在疼痛的主要原因是锁骨钩钢板在肩峰下有一定的活动度，与软骨面摩擦而产生疼痛，或肩峰下出现创伤性关节炎而导致疼痛。肩关节疼痛为锁骨钩钢板常见术后并发症，有研究[14]认为该并发症与肩峰下撞击症有关。1例术后3个月出现肩峰下骨溶解，锁骨钩尖端在肩峰下形成点状接触，此接触点为应力作用点，早期持续上抬肩峰的压力可导致局部骨质吸收，随着肩关节活动范围的增大，锁骨钩尖端在肩峰下的滑动可造成更大范围的骨磨损；1例术后6个月出现锁骨近端骨折，在进行肩关节功能锻炼时，应力沿钢板向锁骨近端移动，在近端产生应力集中，特别是上肢上举>90°时应力较大，该部位应力骨折一般移位不明显，可保守治疗；1例术后2个月出现内固定物松动，钢板过度下压或过早过量的功能锻炼均可导致内固定物的松动。有研究[15]显示肩峰下骨溶解、锁骨近端骨折、内固定物松动等并发症的发生与锁骨钩钢板的作用特点有关。对比锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床效果，会发现微创喙锁韧带重建具有创伤小、恢复快、术后并发症少、无需二次手术取出内固定物、费用低等优势，而且术后的力学强度并不亚于锁骨钩钢板内固定术式，可使患者早期恢复日常生活，更值得临床推广。

目前，微创喙锁韧带重建和锁骨钩钢板内固定术式均在使用。为此我们进行了这两种手术方法临床疗效的对照研究，结果表明，两种手术方法均能使肩锁关节达到良好复位，但术后12个月肩关节Constant-Murley功能评分和Karlsson疗效优良率具有显著统计学差异(P<0.05)，观察组在改善肩部疼痛和活动范围方面优于对照组，并且微创喙锁韧带重建创伤小、恢复快、操作简单、术后并发症少，更易被患者接受。

本研究的缺陷：a)因为手术是由不同医生操作的，不能排除技术上带来的误差。b)样本量较少，需要增加样本量来提高统计学上的可信度。c)随访时间过短，均为1年，不能观察到长期的临床结果。

综上所述，微创喙锁韧带重建治疗急性肩锁关节脱位具有创伤小、恢复快、术后并发症少、无需二次手术取出内固定物、费用低等优点，与锁骨钩钢板相比具有明显的临床优势。