喉癌患者术后并发咽瘘及咽瘘修补术后的综合治疗与护理

张悦，肖红英，青莎莎

（德阳市人民医院耳鼻喉科，四川 德阳 618000）

0 引言

咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口缘，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，经此窦道唾液或食物可向皮肤外溢出，形成皮肤瘘[1]。在耳鼻喉科中，避免全喉切除术后发生咽瘘已经成为了亟待解决的难题。咽瘘是术后最常见的并发症，对患者心理状态、营养吸收会产生严重影响[2]。本文总结了2018 年喉癌术后并发3例严重咽瘘（均为大咽瘘，直径≥2cm），造成住院时间延长，反复住院，通过综合治疗护理得当，均治愈出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2018 年1 月至11 月在本院行半喉或全喉切除术进行治疗后的3 例并发严重咽瘘（均为大咽瘘，直径≥2cm）的患者作为研究对象。

1.2 典型病例

患者男，54 岁，因“声音嘶哑2+月，反复气紧半月”于2018 年3 月25 日入院。入院前3h 出现呼吸困难，于本科就诊抢救后呼吸困难有所好转，为进一步治疗，以“喉梗阻Ⅳ°”收入本院。患者既往有精神分裂病史，口服药物治疗后现病情控制尚可。于3 月26 日行局麻气管切开术，全麻支撑喉镜喉部新生物取活检术。术后病检报告提示：（喉部）鳞状细胞癌。完善相关术前检查,未见明显骨转移等，于4 月2 日全麻下行左颈功能性淋巴结清扫+全喉切除、下咽重建+胸锁乳突肌瓣转移修复+气管造瘘术。术中冰冻及病检提示：〈喉〉高-中分化鳞状细胞癌。术后给予吸痰、保持呼吸道通畅、抗炎、补液、鼻饲、抑酸等对症治疗。术后第6d 血象升高，痰有异味，考虑为肺部感染。拆除左颈部钢线，分离至颈阔肌后见大量唾液流出，未见脓性分泌物，似为剧烈咳嗽导致下咽修补缝线断裂所致，患者颈部切口咽瘘形成，立即行创腔清创，引流分泌物，暂时停止管胃饮食，给予脂肪乳、抑酸、补液等维持营养，及时做药敏试验，更换抗生素。于5 月9日治愈带气管导管出院。出院后于肿瘤科排除放化疗禁忌症后行放化疗治疗。于2018 年9 月21 日因“颈部切口流液”入院，查体见气管造瘘口一点钟方位有一瘘口，直径约2cm 大小，与咽腔相同，内有少许白色唾液流出，无明显恶臭味，颈部切口周围红肿，无活动性出血。入院后完善相关检查，安置胃管、营养支持等处理，积极伤口换药，抗感染，抗炎治疗后，择期手术在全麻下行颈阔肌皮瓣切取转移修复、下咽功能重建术。术后给予伤口换药，抗感染、抗炎治疗，经治疗患者颈部瘘口少许未闭，定期瘘口换药，择期行瘘口二次修补术。

2 喉癌术后发生咽瘘的护理

2.1 造瘘口周围及气道护理

患者在行全喉切除术之后，其上呼吸道对于空气加温、加湿的作用基本丧失，导致了呼吸道中的分泌物容易出现干燥或者结痂的情况，容易引发患者出现咳嗽等情况，而剧烈的咳嗽容易导致下咽修补缝线断裂，从而促使咽瘘形成。因此我们要不断加强对患者的气道护理，床旁放置加湿器，给予雾化吸入，帮助患者进行翻身与拍背，鼓励患者早期下床活动。嘱患者术后禁止做吞咽动作，口腔内分泌物应经口抿出或吸出。应注意鼻、咽腔的吸引，以减少渗出物与分泌物对鼻咽部的刺激和液体的蓄积，对预防咽瘘发生有重要意义[3]。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，造瘘口周围每天2 次消毒，注意无菌操作，避免创口感染。

2.2 瘘口处持续负压吸引

伤口负压治疗技术被认为是“对传统外科引流做出重大改进、有独特优越性的新型引流技术”[4,5]。该患者在发生咽瘘后，颈部唾液增多，造成创口周围皮肤无法保持干燥环境，容易造成咽瘘迁延不愈。因此医生将吸痰管末端植入瘘道，瘘口处用碘仿纱条填塞，外用干净纱布遮盖，3M 胶带固定于肩部，连接在负压引流器上，行床旁持续负压吸引瘘口处流出的分泌物，这样既保证了瘘口的有效引流，使创口周围干燥，又减少了护士频繁吸引唾液来回走动的工作量。在行瘘口床旁负压引流的护理注意点：①保证有效负压，负压调节在0.02-0.04 MPa，注意有无漏气[6]；②妥善固定瘘口处引流管，勿牵拉、折叠，注意观察有无液体引流。

2.3 术后积极换药

该患者术后第6d 发生咽瘘后，颈部敷料见大黄色渗液，似胃酸，因此请消化内科会诊，调整抑酸用药。医生每次换药，主管护士都积极参与，共同观察瘘口的恢复情况，每日换药2-3 次，每次用生理盐水冲洗创腔，瘘口予以碘仿纱条填塞，保持局部敷料的清洁干燥。

2.4 胃管的护理

胃管不宜插入过深，根据我们所做临床科研项目《模拟正常饮食的食管下段胃管置入在喉癌患者术后肠内营养支持中的运用》，胃管置入深度在原有长度约40cm-55cm 基础上向外拔出胃管10cm，且抽不出胃液，B 超精准定位确定在食道下段。采取3M 胶布固定鼻翼和耳垂，确保固定稳妥，减少患者因胃管留置过久、贲门括约肌异常开关和胃酸反流所引发的诸多不适症状[7,8]。有效避免刺激胃黏膜或咽部黏膜，引起呃逆、反酸、恶心或呕吐，防止感染。待瘘口治愈经口进食正常后方可拔除胃管。

2.5 营养护理

喉癌术后患者都会请营养科会诊，制定患者每天每个阶段不同的营养配比，保证机体每天的需要量。营养状况如何，直接关系患者伤口愈合，对咽瘘影响非常大，所以，一定要监测患者不同时期的白蛋白、总蛋白、电解质等关键指标，及时补充血浆或者白蛋白、脂肪乳等。

3 咽瘘修补术后护理

3.1 常规护理

患者全麻术后6h 给予屈颈卧位，嘱患者避免头颈部过度活动 ,以免伤口组织裂开；加强术后患者翻身、叩背，并告知家属减少探陪人员，避免交叉感染；加强口腔护理，减少口腔感染；观察伤口周围是否清洁干燥。

3.2 心理护理

多关心同情鼓励病人，指导其调整自己的心态，使其解除心理负担，树立战胜疾病的信心。同时与病人家属进行沟通，给予病人更多的理解、支持和关心，使病人感受到家庭的温暖，从而更好地配合治疗和护理[9]。

4 总结

喉癌以及下咽癌患者在接受手术治疗的过程中，还容易导致咽瘘等不良并发症的发生，对于患者的身体健康以及生命安全也会造成严重的影响，并会使得患者的经济负担得到显著的提升。针对这一问题，也就要求护理人员能够及时采取相应的护理干预措施，来使得患者的咽瘘发生概率得到有效的控制，借此来获得一个良好的治疗效果[10]。