心血管内科“规培”医师带教工作中的几点思考

曹艳杰 李玉茜 黄丛春

（1 中国人民解放军空军特色医学中心干部病房，北京 100142；2 中国人民解放军空军特色医学中心心血管内科，北京 100142）

我院作为北京市住院医师规范化培训基地，每年接收约70～80 名住院医师进行为期3 年的临床技能及理论的规范化培训。其中心血管内科作为内科学中的重点学科，具有学习内容多、难点多、病患多、病情重、且危重患者病情变化快等特点。规培医师在心内科的学习时间通常仅有4 个月，但对规培医师的专业基础理论知识、基本临床技能及职业素质等各方面要求较高。通过系统、严格、规范的培训，要求规培医师基本能够独立处理心内科常见病，初步诊断并先期处理心内科常见危急重症；熟练掌握心肺复苏、全导联心电图的操作和分析、准确而及时的完善病历书写等基本技能；并初步阅读本专业的中、英文文献，了解专业发展动态，初步培养临床科研思维和方法；同时，具有良好的责任心、医患沟通能力、及团队协作精神等基本素质。

因此，如何在短时间内达到上述要求，提高心内科规培医师的专业技能、科研水准及职业素质，是每一位带教老师必须认真思考的临床教学问题［1］。以下是我们在规培医师临床教学工作中的点滴体会以供探讨。

1 通过大量的临床实践和教学查房深化掌握基础理论知识

在我院进行规范化培训的医师大多是在读研究生，或应届毕业的本科生，或毕业后工作1～3 年的年轻住院医师，具有一定的医学理论基础，但临床实践经验相对欠缺。在带教老师的指导下，通过接诊、管理大量的病患，在实践中积累经验，反复摸索，才能逐渐谙熟心内科常见病，如冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等的诊治要领，以及常见急危病例，如急性心梗、急性左心衰、高血压危象、各种严重的缓慢性或快速性心律失常等的先期处理。目前某些医院存在心内科病种单一的现象，比如收治的病患多为需要进行介入手术的冠心病、先心病，或需要行射频消融或起搏治疗的心律失常等，而相对忽视了高血压、难治性心衰、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、心律失常等病患的收治，因此规培医师较少接触到这些病患，对其临床表现、诊断、常规药物治疗及其新的治疗理念等，缺乏感性认识。为了提高规培医师全面系统的心内科专业知识和临床技能，作为规培基地，出于提高教学水平的目的，需要考虑适当兼收心内科疑难、少见病种，以及非介入手术治疗的病种。只有在接触大量病患的基础上，以及带教老师充分的引导，学生们才能熟练掌握心内科常见病的诊治及处理，同时，通过实践的积累，又进一步深化了对理论知识的理解。

此外，平时加强教学查房。每天至少带教查房1 次，详细了解患者的病情变化，帮助学生一起分析病情，提出合理治疗方案，并就1～2 个细节问题展开进一步讲解和探讨。每周一次病区教学大查房，要求学生和带教老师提前作出充分准备。由学生汇报病史、查体、相关辅助检查结果，并阐述诊断及鉴别诊断思路，提出治疗方案，以及诊治中的疑问。带教老师可以以提问或讲解等方式，指出规培医师在此过程中存在的错误和不足，引导学生作出正确的诊治结论，并就相关问题进一步讲解、讨论；对于暂时不能完全解决的疑难问题，可以课后翻阅国内外文献，或请求会诊讨论，或作为进一步临床科研的线索等。另外，在此过程中，穿插复习、表达常用的专业英语词汇、语句；对于英语水平较高的规培医师，可以尝试要求进行英文汇报，并要求带教老师进行中、英文讲解，以共同提高师生的专业英语水平。

2 加强基本功训练

病历书写是规培住院医师基本功和临床业务水平的体现，是提高临床思维的有效途径。病历体现了患者就诊过程中患者的病情信息以及医生诊疗活动的全部过程，具有一定的法律效应，其作用和重要性随着时代的进步发展，日益凸显［2］，病历质量对医疗管理、科研教学、法律、医保等均有深远影响，必须严谨认真对待［3］。因此，培训期间，要求规培医师严格规范病历书写，做到客观、真实、准确、及时、完整和规范。带教老师需及时、认真、反复修正。

心电图的操作和分析也是心内科规培医师一项重要的基本功，通过反复阅读大量心电图以及带教老师讲解，掌握各种常见心律失常的心电图表现，以及心肌梗死的心电图定位诊断等。

基本生命支持是医学生，尤其是心内科规培医师必须掌握的重要内容。学生通过对模拟心跳骤停的模拟人进行心肺复苏的抢救，从而掌握这一基本而重要的技能。在带教老师指导下反复训练，掌握正确的方法，无论何时何地，一旦出现需要紧急抢救的的险情时，能够作出迅速的判断，及正确、有效、积极的救治。高质量的心肺复苏主要依赖于［4］：尽早按压（反应时间）；尽早除颤；正确、有效的基本生命支持（涉及基本生命支持的所有细节）；尽量缩短胸外心脏按压中断的时间等。

3 定期举办师生共同参与主讲的科室讲座

经典病例报告：每2 周1 次，由学生将日常工作中遇到的经典病例整理汇报，包括病史、体格检查、辅助检查、诊疗要点、心得体会等，甚至诊疗过程中的失误，予以总结归纳，并制作幻灯进行讲解，再由带教老师及科主任点评。通过这种方式，使学生从自己接诊的典型病例的学习中加深对疾病的认识，及治疗措施的领会。

常见疾病的最新指南复习：每月1 次，由带教老师备课讲解，心血管内科常见疾病的诊疗如冠心病、高血压、心力衰竭等的最新国内外指南及解读，并与课本知识对照其中的变化。

某一主题的最新研究动态（中英文结合）：每2 个月1 次，由老师提出相关的主题，或是学生自己在临床工作中发现的问题，布置学生查阅相关资料，梳理国内外研究现状，并制作幻灯汇报。再由带教老师点评，指出需进一步深入研究的方向及查阅的文献，随后进一步整理，文献复习部分可整理发表综述，需进一步阐明的问题可以考虑设计小样本的临床研究课题。通过这种方式，初步培养规培医师解决实际问题的能力及临床科研的思路。

4 严格考核制度

每2 个月一次基础理论和技能考核：期中考核为入科2 个月时的考核，主要内容是心内科常见疾病的诊治、基本操作技能、病历书写等。考核方式有：病例抽考、提问和笔试。考核小组由科室主任、2～3 名副主任医师（副教授）以上职称的带教老师、及教学秘书组成，带教老师不参加自己带教学生的考核。考核小组需事先制定考核量表，病例考核及提问的成绩按照考核量表给出。

随机抽取病区的病例，考察学生问诊、检查体格，并结合辅助检查作出初步诊断，及拟行的进一步检查和治疗措施、该疾病常用药物的治疗适应证、禁忌证、剂量、疗程等。提问的内容多种多样，包括相关的鉴别诊断、心电图分析、有关基础理论知识的考察以及该疾病目前治疗的新理念、新技术、新方法等。笔试为规定的时间内完成考卷，考卷由教学秘书以简答和问答题的形式提前准备，主要考察学生的基础理论知识及与临床实践结合的综合能力。考核时间总共为1.5～2 h，随后学生需完善该患者的入院病历并提交作为考核内容之一。学生的最终成绩根据考核量表、笔试成绩、提交的病历综合评价给出。

期末考核：即出科考核，形式和内容基本同于期中考核。此外，需附加的内容有带教老师给予的综合评价，包括临床工作能力、科研思维、以及工作态度、责任心、是否具有正确的职业价值观［5］、与病患的沟通、护士的沟通、上下级医师沟通的能力等。最终的出科考核成绩参考期末成绩、期中成绩、及带教老师的综合评价，由考核小组集体商议给出。

以上是我院心脏中心内科在近几年的规培医师教学工作中所发现的问题以及经验总结和思考。我们认为通过反复的临床实践、规范的培训和指导、以及严格的考核制度等教学措施，能够提升规培医师的综合临床能力、科研水平及整体素质。