中医住院医师规范化培训中中医临床思维培养的对策※

王诗恒 郭海燕 张逸雯 蔡嫣然

（1 中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；2 中国中医科学院研究生院，北京 100700）

中医住院医师规范化培训是指中医学专业毕业生在完成学校教育之后，在指定的医疗培训基地，以住院医师的身份接受以提高临床能力为目的的系统化和规范化的培训［1］。住院医师进行规范化培训是国际上公认的医学生毕业后继续教育的重要组成部分，使医生提高临床技能，养成良好的职业操守。是培养中医临床思维和医院培养高素质医学人才，建立人才梯队的重要渠道。目前，我国已经普遍开展了中医规培，虽然取得了一定成果，但也存在一些问题。其中，住院医师的中医临床思维普遍欠缺，是一个很重要的问题。面对错综复杂的临床病症，住院医师往往很难做到系统地使用中医思维进行综合分析和判断，严重影响了住院医师中医临床能力的提升。因此，培养住院医师的中医临床思维是十分有必要的。本文将以中医住院医师规范化培训中中医临床思维培养的现状为切入点，分析其面临的问题，并探寻解决办法，以期为加强中医住院医师中医临床思维的培养及提高其中医临床能力提供对策。

1 中医思维和中医临床思维的概念

中医思维源于传统文化和中国古代哲学，是以中医理论体系的基本立场、基本样式、和基本态度为思维基础［2］，从天人相应、五脏一体和形神统一的角度去认识人体和疾病，并以整体观念和辨证论治为核心去指导医疗实践的一种特定的思维模式［3］，是中医学的灵魂和核心内容，具有使用整体观、辨证观、直觉体悟、取象类比等思维特点［4］。中医临床思维是指运用中医理论体系和基础知识，运用望、闻、问、切等中医辨证方法和整体观察、类比分析、形象归纳、综合判断、辨证推论等临床思维模式［5］，做到精准、有效地获得患者及其疾病信息，再通过综合性的分析、判断，探索疾病的本质和发病规律，获得较为明确的病证诊断，从而制定出最佳的治疗、用药和养防的一种思维活动过程。中医临床思维是中医思维在临床中的实际运用，凝聚了历代医家方法的临床思想智慧和宝贵经验，能很好的指导中医理论知识的临床应用，是连接理论与实践的桥梁［6］，其特点是具有整体性、动态性、形象性，辨证与辨病结合，宏观与微观相结合［7］。

2 中医住院医师规范化培训中中医临床思维培养的现状

通过检索关键词“中医临床思维”和“培养”在中国知网进行检索，时间截止到2018 年10 月，共检索到230 篇文献。通过阅读文献发现，目前中医住院医师的规范化培训中中医临床思维的培养还处在起步阶段，培养模式混乱，没有形成成熟的培养体系，存在许多影响中医临床思维培养的因素。

2.1 中医规培质量难以保证 目前我国虽然有统一的住院医师规范化培训的标准，但限于社会经济发展水平及医学教育发展水平，有关住院医师规范化培训工作顶层设计还不够完善，规培工作推进中存在困难和问题，不同培训基地的条件有差异，培训质量难以保证，且部分规培机构存在轻视规培和住院医师的现象，较多的住院医师仍然做着写病历、粘贴化验单等基础工作，培训内容上更注重医疗辅助检查设备知识的传授而轻视培养中医临床思维的引导，导致住院医师的医疗水平很难得到提高，中医临床思维很难养成。同时由于规培考核过于随意和简单，缺乏监管，带教老师和住院医师缺乏压力和动力，缺少规培的积极性，造成规培质量低下［8］。

2.2 中医规培医师中医基础知识掌握不够扎实 由于中医院校的课程设置为中西医学知识兼修，涉及到的知识过多，造成所学知识多而不精的现象，中医学基础知识掌握不扎实，无法将中医知识熟练地应用于临床实践［9］。

2.3 中医规培医师综合判断能力缺乏 许多住院医师在诊断疾病时照搬教科书及教师教授的知识，根据教科书上的症状表现去诊断疾病，缺乏临床思辨能力，临床思维方法过于简单，思路模糊混乱，缺乏条理和层次，无法梳理出疾病发展的主线，无法做出明确的诊断。疾病有其发展变化规律和过程，然而在临床实践中，许多住院医师不注意疾病的发展变化情况和综合分析，忽视患者的个性和疾病的发展阶段，仅根据初诊的信息做出诊断，或者凭主观印象，在治疗过程中只把病历或者辅助检查结果中能够支持自己诊断的资料作为诊断的主要依据，过度依赖现代辅助检查设备，过于相信其得出的数据和结果［10］，或者过度盲从和依赖带教老师的诊断，缺少思考的主动性，不能透过表象看到疾病的本质，缺乏综合判断能力［11］，导致思维的片面性和机械性，阻碍其临床水平的提高和中医临床思维的养成。

2.4 中医规培医师临床沟通能力和技巧欠缺 中医重视问诊，需要掌握一定的临床沟通技巧，沟通能力包括临床信息方面的沟通和思想情感上的沟通［12］。良好的沟通能力和沟通技巧可以获取关键、有效信息，有利于做出正确的诊断和制定最佳的治疗方案，同时可以增强患者及其家属对治疗过程的认可，最大程度地避免医疗纠纷的发生。而目前的住院医师对沟通能力和沟通技巧的认识还不够，沟通能力和沟通技巧较差，无法详细地了解病情并用中医的思维去解释［13］。

2.5 中医规培医师中医思维受西医临床思维影响 目前医疗环境还是西医占主导地位，许多中医规培机构的规培模式是模仿西医的规培模式，住院医师长期接触西医的临床实践，不可避免地会受到西医临床思维的影响［14］，西医的思维是建立在解剖学基础上的微观化、局部化的思维模式，与中医强调宏观和整体观的思维模式正好相反，造成思维容易出现混乱，形成不中不西或中西互杂的思维模式，很难建立中医临床思维［15］。

2.6 中医住院规培医师传统文化知识匮乏 许多住院医师传统文化知识的匮乏，也是导致学生不能很好地理解和掌握中医精髓的一个重要因素。中医学深受中国古代哲学和传统文化的影响，想要学好中医，建立中医思维，必须了解传统文化，具备深厚的传统文化底蕴。目前由于受教育体制的局限性，学校对传统文化知识的教育不足和现代社会流行文化的盛行等因素的影响，学生很少接触和系统学习传统文化知识，不利于对中医理论的理解掌握和中医思维的养成［4］。

3 对策

中医临床思维的培养是一个长期且复杂的过程，要从中医基础知识学习、临床实践、规培模式、教学方式等多层面进行。针对目前中医住院医师规范化培训中中医临床思维培养存在的各种弊端，笔者认为应该采取自上而下的方式，从中医院校、规培医疗机构到住院医师都应该采取相应措施。

3.1 改革规培模式 中医规培应将中医临床思维培养作为重点，巩固规培医师的中医基础知识，拓宽其中医传统文化知识，增加其中医现场教学观摩的机会，以期提高规培医师的中医临床能力。中医临床思维的培养是一个长期的过程，要在教学中慢慢渗透中医临床思维，通过系统的学习帮助学生慢慢理解中医思想，促进中医临床思维方式的树立。

3.2 改进中医教学方式

3.2.1 医案教学 医案含有证候、病机、治法、方药的完整辨证和思维过程，够将理论与临床结合，是培养临床思维的桥梁和重要手段［16］，也是医家的学术思想、临床经验以及临床思维的总结，是理论和实践相结合的最好桥梁。医案教学是将中医基础知识和临床病案分析综合运用的一种教学方法，学生既能够从实际医案中学习到中医理法方药的基础知识，也能从复杂的临床症状中找出中医辨证规律体会医家的临床思维过程，充分发挥能动性和实践性，逐渐培养出中医临床思维能力。中医院校和规培机构应该多采取医案教学，促进学生对中医理论知识和临床知识的了解与中医临床思维的形成。

3.2.2 现场带教 采取灵活教学的方式，把临床实践与医案讨论相结合，如采取床头带教、教学查房、技能操作、专项技术培训、构建中医学习兴趣小组等方法，以住院医师为中心，让规培医师更多接触中医的诊治过程，由带教老师有计划地引导住院医师运用中医知识分析临床表现，探寻疾病的本质，提高规培医师的自学能力和独立分析解决临床问题的能力［17］，慢慢养成中医临床思维。

3.2.3 加强中医经典学习 学习中医经典是强化中医思想，培养中医临床思维的有效方法。中医经典蕴含丰富的医学知识、临床经验和古代哲学思想，能够为中医临床实践奠定坚实的基础，发挥着重要的指导作用［18］。在熟悉中医经典的基础上，在临床实践过程中反复运用、思考，会快速提高疾病诊断治疗的正确性，逐渐形成中医思维方式［13］。中医院校和规培机构可以丰富经典教学方式，可以采取启发式教学、讨论模式、案例导入、师生互动等方法，增加学生学习中医经典的乐趣，调动规培医师学习中医经典的积极性［19］。

3.2.4 学习中国传统文化 中医学源于中国古代哲学和传统文化，两者有相同的观念和思维方式［19］，中医学的探索方法和解释依据是以中国传统文化为基础逐步形成的，学习传统文化能够加深对中医理论和思维方式的理解，是培养中医临床思维的必备条件［20］。规培医师应重点学习与中医哲学观念有关的传统文化知识，如《易经》《道德经》等，参加与传统文化相关的讲座与论坛，练习传统养生功法，如易筋经，太极拳等，增加接触传统文化的机会［21］，增强对传统文化内涵的体验和领悟，提高对中医思维的领悟能力。

3.2.5 增强沟通能力 住院医师可以通过学习心理学沟通学、社会学等相关知识，以增强对病人心理的了解和沟通技巧的掌握。中医院校应该设置沟通能力课程，建立医学生沟通能力教育模式。规培机构应该建立住院医师沟通能力培训和考核制度，可以借鉴英国实行的F1 评估制度，训练住院医师的沟通技巧和处理医患关系的能力［22］。

3.3 建立严格的中医考核制度 大部分的中医规培医疗机构目前已建立相应的考核制度，实行阶段考核，对住院医师的基础知识、临床技能和带教老师的教学能力进行考核。今后仍需对考核进行严格把关，对合格的学生给予相应的奖励，不合格的给予重点辅导激发住院医师的积极性和对中医临床的兴趣，从而提高住院医师中医临床思维的养成和中医临床水平。

4 讨论

中医住院医师规范化培训的目的是培养具有高尚的医德、扎实的医学基础、较强的临床实践能力和中医临床思维的中医人才。其中，中医临床思维是中医学的精髓［19］，养成正确的中医临床思维能够很好地指导临床实践，有利于把握疾病的发展变化规律，从而制定有效的防治方案。培养正确的中医临床思维直接影响着中医师的医学素养和医疗水平［23］，也是中医住院规范化培训培工作成功的关键。

综上所述，中医临床思维是合格的中医医师必须具备的能力，也是中医住院医师规范化培训的重点和关键。虽然目前中医住院医师规范化培训中的中医临床思维培养存在许多问题，但是笔者相信通过各方的共同努力，最终可以建立完善的中医住院医师规范化培训中中医临床思维培养的模式。