TBL、CBL与PBL融合教学法在临床八年制病理实习课中的应用

李维卿 陈军 朱青子 何金 刘惠敏 马小梅 王良哲 李一明

病理学是通过研究患病机体体内器官、组织、细胞超微结构乃至生物化学和分子结构变化[1]，揭示疾病本质的医学桥梁课程[2]，也是一门形态学，实习课在其教学中占有重要的地位。利用好病理实习课可以使学生由理论联系实践，既能加深对理论的理解又能提高临床判断力[3]。然而，病理学知识涵盖广，内容抽象，学习难度较大，传统方式的教学方法难以使学生对病理学产生学习兴趣，产生厌学的情绪。八年制医学教育的培养目标是培养具有较强的自学能力、独立分析和解决问题的能力，较强的医疗实践能力和独立从事与医学科学相关的研究能力的具有临床医学博士水平的高层次复合型人才[4]。根据上述培养目标，依据病理学教学的特点，我院病理教研室通过不断尝试和改革，将团队为基础的学习（team-based learning）、 案例为基础的学习（case-based learning）和以问题为中心的学习（prblem-based learning）教学法三者融合应用到实践性很强的病理实习课中，有效提升了八年制医学学员的基础理论知识，技能和终身学习能力，激发学生的学习兴趣、临床思维能力和科研兴趣，提高学生的综合能力和职业素养，取得了良好的教学效果。

1 TBL、CBL与PBL各自的特点

以团队为基础的学习（team-based learning，TBL）的教学模式是由美国Oklahoma大学Michaelsen教授于70年代创立[5]，与传统以授课为基础的学习有着明显的不同，TBL不再以教学为主体，而是以学生为中心，是一种以团队为基础，提倡学生自主学习，着重提高学生分析和解决问题的能力，更好地激发学生的学习潜能，将学生培养成终身学习者为目标的新型教学模式，这种教学模式，尤其适合进行分组的病理实习课。

以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）是一种通过模拟或者重现现实生活中的一些场景，让学生把自己纳入案例场景，通过讨论和研究进行的一种教学方法[6]。这种方法主要是通过分析、比较使学生拓宽自己的视野，从而丰富自己的知识，以案例中的人和事，认真的分析各种数据和各种错综复杂的因素，让学生利用所学的知识进行诊断和决策，提出解决问题的方法，从而提高学生分析问题和解决问题的能力。

以问题为中心的学习（prblem-based learning，PBL） 是1969年由美国神经病学教授（Howard Barvows）以信息加工心理学和认识心理学为基础，根据建构主义的“情境”“协作”“会话”和“意义建构”学习环境的四大要素创立的教学模式[7]。通过学习与合作，解决真实性问题，来学习隐含问题背后的科学问题，激发学生对未知事物的探究心理，培养自主学习的能力，提高解决问题的技能。

TBL、CBL与PBL在传统教学中各有优缺点，例如TBL强调团队合作，但是如果团队中的某些成员能力较强，则不能保证所有成员均能参与，则有可能变为被动的执行者，这和传统意义上的被动接收式授课相比差别不大；而CBL强调案例教学，但是病理课授课一般安排在整个临床学习的基础课阶段，该阶段限于学生的知识有限，则临床联系意识不强；PBL偏重于问题解决。因此，基于三种教学法的利弊，融合三种教学法的学习模式则更为有效，有利于提升学生的主观能动性和全面理解能力。

2 TBL、CBL与PBL联合教学法在临床八年制学生病理实习课中的探索

2.1 病理学实习课中的特点

病理学主要是研究疾病的病因、发病机制、病理变化及过程，是以形态学为基础，通过病变大体标本和细微结构的观察认识，掌握疾病的本质及发生规模对许多疾病的病理特点的观察、掌握，要从宏观和微观的角度同时的观察大体标本和显微境下的特点，因此，病理学是基础医学和临床医学之间的纽带[2]。

病理学实习课是对病理理论课的有益补充，对帮助学生掌握病理学知识，培养他们学习主动性和实践能力起着重要作用，在病理实习课中大量的引入相关临床医学知识，比理论课更适合激发学生求知欲和临床思维能力。

病理学实习课具有很强的实践性，我校病理实验室配备Lecia多头显微镜以及多媒体显微镜互动系统，设置8～10人学习小组，通过实验的精心布局和学生人数的安排，并采取灵活多样的教学方式，使学生不仅可以很直观形象观察切片和标本，还可以观察数字切片，更好的掌握学习内容。

2.2 TBL、CBL与PBL融合教学法在病理实习课中的探索

如何有效地利用融合教学法，更好地激发学生的学习潜能，我们将TBL、CBL、PBL应用到实践性很强的病理实习课中。目的是通过TBL、CBL与PBL融合教学方法，提高学生自主学习，培养学生分析问题和解决问题的能力，注重引导学生灵活运用病理学知识去观察临床现象，培养学生科学的逻辑分析能力。适时的引入相关临床知识，使枯燥无味的形态学，变得生动有趣。TBL CBL 与PBL融合教学法应用病理实习课，可以充分发挥三种教学法的优势。

准备阶段：首先老师要精心策划、安排和设计，充分展现课堂的趣味性和艺术性，并依学生的学习能力和特点，保证每一课都有思维活跃、业务知识扎实的同学发挥领队的作用，精心的选择病例，并对病例分析中的关键环节设置问题，提前提供给学生，布置学生查阅相关的学习资料，以及临床病理的现象，使学生提前预习，尽早的进入角色，而老师更应查阅有关领域的文献及新展，掌握其最前沿的动态，以便把控补课的方向。

实施阶段：教师在实习课教学开始阶段，要通过适时的引导，启发学生充分开动脑筋，正确的进行思考，激发学生的兴趣和求知欲，调动学生的积极性，主要分为七个步骤[2]：（1）明确（Clarify）；（2）定义（Define）；（3）分析（Analyse）；（4）复习（Review）；（5）确定学习目标（Identify learning objectives）；（6）自主学习（Self study）；（7）报告与综合（Report and synthesise）。学生可以互相交流其结果，教师进行检查和判断是否达到预期的教学目标，这里特别要注意两个关键的环节，首先是要调动学生的中心角色，每个团队的活力，激发学生的兴趣和学习主动性，充分的尊重每个学生，鼓励他们大胆的发表不同的意见，发挥每位学生的学习风格和特长，使学生真正感到他们是课堂的主体，是学习的主人。其次是教师对整个课堂的把握，要让学生积极的参与讨论，积极的参与交流，使学生能够充分分享来源的信息，提高学生自主学习的能力和探究医学知识的浓厚兴趣。

总结阶段：最为关键的环节是病例分析结束后，团队再次进行认真的总结和反思，讨论此次病例的特性，分析其收获。并对学生在课堂上提出的问题进行分析和总结，让学生能够从中找出差距和不足，教师则根据学生讨论的问题及学习的情况补充哪些规律是普遍适用，何时用逆推法，何时用顺推法，发散性思维方式和集中性思维方式的运用方法，以及为何不能忽略提供的阴性结果等。目的就是要让学生学会举一反三，知道如何运用各种方法来剖析一个新病例。这对于八年制临床医学生上好病理实习课，培养学生分析和解决临床的能力具有重要的铺垫，同时也提升教师的知识储备和教学水平。

3 TBL、CBL、PBL融合教学法在八年制学生病理实习课中的优势

采用TBL、CBL、PBL融合教学法在病理实习课中能够很好调动八年制医学生对病理实习课的热情，克服病理形态学教学固有弊端，加强了学生对临床病理知识的理解，提高了学生学习的主动性，使课堂的气氛变得活跃起来，激发对未知事物的探索心理，培养了学生的科研兴趣[8]，这也是在传统病理学基础上的一种改革创新，对培养学生临床思维能力和良好的职业素养，终身学习的综合能力，提供了有力支撑，同时也为寻求病理学实习课及教师实施新的教学方法展现其教学的科学性和艺术性搭建了良好的平台。

3.1 融合教学法调动了学生的热情，有利于综合能力的提升

老师精心设计，灵活运用TBL、CBL、PBL三种教学法，策划和安排了以问题为中心，案例为基础的学习呈现在枯燥、僵化了的病理实习课中，并以学生为中心，而教师则退居其次的辅助作用。这种教学模式，增强了学生在教学过程中的主动参与性，更好地激发和调动学生们的潜能，对病例的讨论产生浓厚的兴趣和学生们的学习主动性增强，不仅将学习变成一种乐趣，而且经过查阅相关的资料与对应于所学的临床知识经过讨论，学生们拓宽了视野，加强了理解和掌握，进而去分析临床的病理现象，培养科学严谨的探索问题和解决问题的能力，深刻的理解病理学科的桥梁作用和重要性。融合教学法，充分营造了师生互动的氛围，学生在研讨的过程中不仅获取大量相关医学知识，还提高了临床思维、分析问题和解决问题的综合能力，同时也培养了学生敢于担当和密切合作的团队精神。

3.2 融合教学法培养了学生临床思维能力，激发学生的科研兴趣

运用融合教学法在病理实习课中一定要注重引导学生提高案例的分析，引导学生多设置一些问题，引导学生注意观察、讨论疾病的发生、变化、发展规律，并引导学生灵活运用所学的知识分析病理诊断和病变发生、发展过程及主要病变间的相互关系[9]。促使学生查阅资料，主动思考，研究和讨论，利用所学的知识对临床案例进行分析，判断推理，整合直至得到正确的结论，因而融合教学法在病理实习课中比理论课教学更能够培养学生的临床思维能力。

每个病理学知识点的发现到证实跃为理论，都伴随着曲折有趣的科研历程，折射出医学前辈的科学智慧，融合教学法在病理实习课中，大胆实施以问题为中心，以学生为主人的教学方式，注重培养学生主支、独立、探索、多渠道的获取知识，这本身就激发学生对医学知识无限的探索欲望，使学生科研增加，而融合教学法，培养学生创新的思维模式有肋于挑战旧观念，提出新问题，从而激发学生们的科研兴趣[10]。

3.3 融合教学法是病理实习课的科学教学方法

病理学教学目的是使学生掌握疾病变化的基础上认识疾病病理的抽象性和多样性，由于时间紧、课时重，使学生难以理解和掌握，很容易让学生的学习热情受到挫伤。融合教学法很好的解决了病理实习课形态学固有的弊端，学生是主人，带着问题学习思考，并且能够联系疾病病理变化，全方位的进行研究和讨论，极大的提高学生的兴趣和自主学习的能力，学生在学前、课后阅读大量的医学知识，多渠道的获取信息，也拓宽了学生视野，学生主动参与，营造了良好的教学氛围[11]。

诚然，融合教学法对教师综合素质要求也相应的提高了，首先教师不断提高专业理论水平，经常查阅相关资料，掌握最前沿的科研理论动态，在知识的深度和广度上不断地充实自己[12]。其次，在临床病理和病理解剖方面也积累了丰富的实践经验。再者更要精心策划和设计教学中设置的问题，研究引导学生自主学习的方法及如何提高学生分析问题和解决问题综合能力和学习热情。

综上所述，经过TBL、CBL、PBL融合教学法在八年制临床医学生病理实习课中实践提高临床思维综合能力，为打造较强分析问题和解决问题的医学专门人才奠定基础，对提升学生的主动学习和终身学习能力取得了良好的教学效果。