陪练式现场督导在儿童保健专业培训中的探索

代英 刘晓 胡燕 王月 程茜

2014年2月教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部等六部门印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》[1]，提出要加快构建标准化、规范化医学人才培养体系，以“5+3”为主体（5年临床医学本科教育+3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3年住院医师规范化培训）的临床医学人才培养模式全面启动,并成为迫在眉睫的近期任务[2]。医学是一门实践性很强的科学，“5+3”的医学人才培养体系，更加注重临床实践训练，体现了医教相长，学以致用，是参照国际主流医师教育培训模式、行业惯例和中国国情基础上的重大制度创新[3]。

1 反思目前住院医师规范化培训中存在的问题

近年来，受国际教育研究风气和国内教育改革需要的推动，我国教育领域逐渐兴起对“反思性教育实践”的关注和研究。这是一种思考经验问题的方式，是教师借助发展逻辑推理的技能、仔细推敲的判断以及支持反思的态度进行的批判性分析过程，可提高教学实践合理性。反思目前住院医师规范化培训，仍然存在一些深层次问题和困难[4]。

1.1 责任导师制在临床教学中存在局限性

责任导师制是指为每位住院医师挑选1～2名导师作为住院医师的培养人，具体负责规范化培训大纲的落实、指导住院医师的临床实践活动、承担住院医师的培养责任[5]。规范化培训的责任导师不等于研究生导师，其初衷不但要对受训人员进行理论知识的传授，更应侧重于进行临床实践的带教。设置责任导师制后，受训人员可以跟随导师学习，从正常到疾病，从常见病、多发病到疑难病、罕见病，一步一个脚印、循序渐进，对建立一个扎实有序的知识结构训练非常有意义[6]。我们最初选拨责任导师的要求是，必须具有扎实的专业基础知识和丰富的临床实践经验，一般应具有高级专业技术职称。目前普遍存在的问题是，住院医师绝大部分临床时间是在不同专科轮转，而设置的责任导师仅能在相当短的时间内接触该住院医师。即便轮转在责任导师所在科室，因具有高级专业职称的导师多肩负科室管理、行政任务，时间相当有限。绝大部分临床时间住院医师并没有在责任导师的监控范围内，责任导师在很大程度上讲名不符实。因此，临床医学人才培养制度建设，特别是如何做到不仅发挥责任导师的优势，且又让住院医师得到及时有效的规范化临床培训, 加强职业素养和临床实践能力培养是我们需要切实加以解决的教学问题[7]。

1.2 儿童保健专业门诊教学的特殊性

住院医师的规范化培训是全科培训，各个专业组的培训模式无明确区分。但儿童保健专业是临床门诊教学为主体，不同于其他儿童内科教学责任导师以带组教学为主，教学更为分散，责任导师不足更为突出。而且，儿童保健学内容涉及面广，包括从胎儿到青春期的体格生长、神经心理行为发育，以及有关的儿童营养问题，常见疾病防治，儿童生命与健康统计及评价、儿童健康管理等，有其鲜明的特点和完整的体系，其核心是关注儿童的整体发展，不同于其他专业组以疾病系统为核心，但又是儿科临床的基础，是所有儿科住院医生必须掌握的内容。因此，要求我们在住院医师儿童保健专业规范化培训时，需要他们建立从关注疾病转化到关注儿童整体发展的理念，灵活运用家庭、教育、社会、文化、精神、经济、环境的相关知识，充分调动父母合作，积极医患沟通及宣教，培养高质量医疗服务的能力[8]。因此，儿童保健临床思维、临床技能不同于其他专业，在有限的门诊时间内，如何有效利用患者资源进行临床培训，是临床教学的难点。

1.3 儿童保健住院医师规范化培训传统带教模式存在的问题

既往儿童保健住院医师规范化培训传统带教模式是实习学员入科即安排带教老师对其进行儿童保健相关专业知识总培训，包括儿童保健病历书写示范，儿童体格生长评价，儿童神经心理评价，儿童营养评价等基础内容，随后跟随带教老师上儿童保健门诊，在门诊实践中以带教老师为主体，参与病史询问、体格检查、临床宣教。这种带教模式虽然能够从很大程度上弥补责任老师实际意义上的缺失，但灌输式教学从很大程度上限制了学员主动学习、自主学习的积极性。而且这些儿童保健基础知识是他们既往课程学习时已经完善的，简单重复学习也是临床教学资源的很大浪费。在我们对100例“5+3”住院医师出入科问卷调查中显示，73%的学员最喜欢的规培教学方式是带教老师主动多讲，自己跟着学。20%学员喜欢自学为主，7%学员无所谓。关于考评方式，58%喜欢形成性评价，培训一项考核一项，22%喜欢出科前考试，19%无所谓。71%学员希望考核后立即得到信息反馈，21%学员希望出科前统一反馈考核信息。入科前70%学员认为难度最大的是识别生长发育障碍性疾病，出科时这一比例下降到40%，反而认为医患沟通难度大的比例从6%上升到13%。从这些调查中可以看到，学员的学习还是相对被动，主动性较差，一方面需要加强学员学习的主动性，一方面需要加强带教老师的及时指导。

2 儿童保健专业“5+3”住院医师规范化培训模式探索

因此，通过文献调研、专家咨询等方法在全面了解“5+3”住院医师规范化培训的特点、重点、关键点和实施措施的基础上，结合儿童保健专业特点，本教研室临床教学团队对儿童保健“5+3”住院医师分组进行规范化培训，采用陪练式现场督导教育实践模式，探索儿童保健住院医师规范化培训教学方法。陪练教育已经在钢琴、驾驶、运动、英语等教学中普通运用[9]。但住院医师的规范化培训，不同于其他学科，既有知识的学习、技术训练，更有临床思维的培训，是一门知识性、技术性、思想性很强的学科，陪练式现场督导教育实践模式尚值得探索。

2.1 带教老师资质

带教老师必须热爱临床教学工作，具有为人师表的品质，甘为人梯、无私奉献。能以身作则，具有良好的医德医风，遵纪守法，为人正派；爱岗敬业，热爱本职工作，工作作风谦逊、严谨；并具有良好的团队合作精神。具有本科及以上学历、高年资主治医师以上的专业资质，具备较扎实、全面的儿童保健基础知识。具备一定的临床科研能力，具有将临床问题与科研相联系的敏锐洞察力。

2.2 教学实践活动

纳入教学对象为2016年9月—2017年9月轮转到儿童保健科的“5+3”住院医师118名，已经完成5年临床医学本科教育，目前是3年临床医学硕士专业学位研究生教育，进行住院医师规范化培训阶段。教学对象直接进入陪练式现场督导教育实践模式，跟随带教老师上儿童保健门诊。具体做法是由教学对象采集病史、进行体格检查、分析诊断和鉴别诊断，并评估儿童生长发育、营养状况，制定诊疗方案和家长宣传教育，带教老师针对各个环节进行反馈、补充，形成性评价镶嵌入教学的全过程，与学习过程在环节层次上同步发生，形成不可分割的整体[10]。这种及时的反馈和指导，使学员对自己的问题和缺陷有清晰的认识，同时也督促学员及时针对性地调整自己的学习，纠正错误或不足之处。1个月后采用迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）对教学对象进行临床诊疗能力评估[11]。Mini-CEX是由儿童保健科责任导师、一位学员和一个共同诊治的患者家庭，在门诊15～20 min内进行重点诊疗行为，由责任导师在直接观察学员与患者及其家庭成员的互动后，给予评分，并作出5～ 10 min的反馈和指导。另外，分别在入科1个月、入科2个月进行儿童保健临床基础理论知识的期中、期末考核评估。

结果显示，与由带教老师总结灌输的传统带教模式相比，在期中理论考试中学员理论知识水平的成绩相对较低，在经过了更长时间的临床实践后，参与了陪练式现场督导教育实践模式的学员在期末理论考试中的成绩才追上传统带教模式组的成绩。这种现象提示，一方面学员在掌握了基本的医学知识后，具有一定的自我学习的能力，带教老师总结灌输知识的方式不是必须的；另一方面，学员主动学习、自我归纳与总结的能力相对较差，短期内在脱离带教老师以传统形式知识灌输的情况下，理论知识水平上升受限。进一步分析学员的临床诊疗能力和临床实践技能，发现在陪练式现场督导教育实践模式下，学员在体格检查、组织效能、整体表现方面要优于传统带教模式，说明这种学员主导的、教师及时反馈和指导的带教模式，使学员有更多的机会面对患者，这种沉浸式教学有利于提升学员体格检查及临床应对能力。然而，遗憾的是，陪练式现场督导教育实践模式下的学员最后临床诊疗能力和临床实践技能总体上并不比传统带教模式好，可能与学员并没有根据带教老师督导情况及时针对性地调整自己的学习，纠正错误或不足之处有关。

3 小结

儿科临床医学人才培养是新时代非常重要的任务。医学是一门实践性很强的科学，为了更有效的开展临床实践训练，让参加住院医师规范化培训的学员学以致用，儿童保健教研室全体教师开展了陪练式现场督导教育实践模式，全程参与学员主导的采集病史，体格检查，诊断分析，儿童生长、营养、神经心理评估以及健康知识的家长宣传教育，带教老师针对各个环节进行反馈、补充。陪练式现场督导教育实践模式能够部分促进学员临床实践能力的提升，但在理论知识水平和总体临床诊疗能力、临床实践能力方面的优势并不突出，可能与学员主动学习、自我归纳与总结的能力相对较差有关，与学员长期被动学习不无关系[12]。因此，教学改革仍有必要[13]。

总体而言，现实的情况是为最大限度的优化住院医师培训，陪练式现场督导教育实践模式在短期内可能仍然需要结合传统带教模式，由带教老师对其进行儿童保健相关专业知识总培训，然后再进行陪练式现场督导教育实践，增加练兵的机会。