尤可教授治疗中风经验

2019-01-30茹丽先郭良清

中国中医药现代远程教育 2019年7期

茹丽先郭良清

［1 齐鲁工业大学（山东科学院）校医院全科，山东济南 250010；2 山东中医药大学附属医院内分泌科，山东济南 250011］

尤可教授从事中西医临床工作30余载，具有丰富的临证经验。尤师为第三批全国中医药专家学术经验继承人，曾师从全国名老中医邵念方教授，山东省五级师承带教老师，长期从事急危重症的中西医抢救工作，在中风病诊疗方面，尤教授积累了丰富的经验，笔者有幸作为山东省中医药五级师承教育第四批学术继承人跟随尤可老师学习，在学习过程中领略其思想一二，现将尤师治疗中风经验总结分析如下，以示同道。

1 尤师对中风病因病机的认识

中风发病过程与西医学中的脑梗塞相类似，临床主要以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语、口舌歪斜等为主要表现。中医学根据发病时意识的有无改变，分为中经络和中脏腑。

自古以来，中医各家对中风的病因病机各持己见，尚未达成统一认识，主要有“外风”和“内风”之说。到现代，对于中风病机的认识有“外风致中风说”“正衰积损学说”“邪实正虚致病说”“痰瘀互阻学说”“中风热毒论”等［1］。尤可教授经过多年的临证，尤其是在急诊科担任主任期间，接诊数百例中风患者，从不断地实践经验中总结，中风病总的病理特点为正虚邪实，正虚以阴气虚衰为主，邪实以风、火、痰、瘀为多见，正虚和邪实互为影响，正虚为本，邪实为标。尤师进一步指出，中风患者，病机演变有一定的规律可循，分析如下。

1.1 肝阳上亢为主要病机尤可教授认为，中风病机以本虚标实为主，本虚以气虚、阴虚为主；标实以风、火、痰、气、瘀为多见。基本病机为阴阳失调，气血逆乱。阴虚不能制阳，阳气偏亢于上，是主要的病理基础，内伤积损，情志所伤是发病的主要病因。《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥……”；李东垣认为中风是本气自虚，如《医学发明·中风有三》云：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多由此疾”。清代医家叶天士强调中风的根本病因是肝肾阴虚，阴血不能涵养肝阳，肝阳亢盛，肝风内动。如《临证指南医案》中，如此描述“精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”。尤可教授认为，临床上中风急性发病者，多见肝肾阴虚，肝阳上亢之证，每遇劳累、情志失调、饮食失节就容易发病。

1.2 瘀血内阻为主要病理产物尤可教授认为中风患者，尤其是反复发病或遗留后遗症者，其病理特点主要为瘀血内停。瘀血的形成主要是久病体虚，正气不足，无力推动血液的正常运行，或者痰浊阻滞气机，气机运行不畅，或久病入络，导致瘀血的形成。清代王清任认为瘀血是中风发病的因素之一，创立了补阳还五汤。尤可教授认为，反复发作的中风，病机以气虚夹痰瘀多见，患者大多病久体虚，致气虚无力行血，血行缓慢成瘀，气虚运化无力，水液停而为痰，痰瘀互结，形成气虚血瘀痰阻的虚实夹杂的病理机制，正虚驱邪无力，可致疾病缠绵难愈，反复发作。

1.3 痰浊内停易使病情缠绵难愈尤可教授在诊治中风患者过程中，发现慢性发病患者中，痰浊内停者多。痰浊来源于水液不能正常输布、代谢，主要病机为正气亏虚，推动运化能力减弱，导致水液代谢迟缓，运行不畅，引起停聚，发为痰浊。尤其是一些慢性患者后期，出现中焦脾胃虚弱，更易出现水液内停，聚而为痰。朱丹溪认为痰浊是中风发病的主要因素，所以在中风病治疗中主张“治痰为先”。尤师在治疗中风患者痰浊内停，一般选用六君子汤或二陈汤加减治疗，每每能收到不错的临床疗效。对于一些痰浊久郁化热者，以温胆汤加减治疗，收效显著。

2 典型医案

案1患者王某某，女，64岁。因“左侧肢体活动不利、麻木 4天。”于 2017年 4月1日就诊。患者4天前无明显诱因出现左侧肢体活动不利、麻木，自服阿司匹林，效果欠佳，现症见：左侧肢体活动不利，行走拖拽，无饮水呛咳，略感吞咽困难，活动量增加或情绪激动时感胸闷心慌，无发作性胸痛，右侧头目胀痛，胃纳一般，时有腹胀，口苦口干，睡眠欠佳，多梦易醒，二便调。舌暗，脉弦细涩。既往脑梗塞病史13年，遗留左侧肢体乏力，以往可正常行走。高血压病史15年余，冠心病史10余年，现服波依定（非洛地平）、单硝酸异山梨脂、美托洛尔、螺内酯片，血压控制在140/80 mm Hg左右。10年前因胆囊多发结石行胆囊切除术。查体：体温：36.7℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：186/88 mm Hg老年女性，神志清，精神可，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级。双侧肢体肌张力、腱反射正常，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。颅脑CT示：考虑多发脑梗塞、软化灶（右侧额颞枕叶为著）。ECG：广泛导联T波低平。中医诊断：中风病-中经络。辨为肝阳上亢，瘀血阻络证。予以平肝阳，调肝气，活血络。选药天麻15 g，菊花12 g，当归 12 g，川芎 12 g，石决明 30 g（先煎），柴胡 12 g，茵陈 20 g，郁金12 g，地龙12 g，丹参15 g，牛膝15 g，三七粉6 g（冲服），夜交藤30 g，炒酸枣仁 30 g，白芍 12 g，夏枯草15 g。水煎服，日1剂，共7剂。

2017年4月8日二诊：患者血压逐渐稳定，波动在 145～130/85～70 mm Hg，左侧仍肢体活动不利，右侧头痛、目胀较前减轻，偶于活动量增加或情绪激动时感胸闷心慌，无饮水呛咳，略感吞咽困难，无口干口苦，纳可，腹胀消失，睡眠明显改善，二便调，舌暗红、苔薄黄，脉弦细。上方加黄芩12 g，蝉蜕12 g，醋山甲9 g。水煎服，日1剂，共7剂。

2017年4月12日三诊：患者血压逐渐稳定，波动在140～125/86～75 mm Hg左右，左侧肢体活动不利较前减轻，肌力达4级强，胸闷心慌未再发作，右侧头痛，目胀基本缓解，无饮水呛咳，略感吞咽困难，纳眠可，二便调，舌暗红、苔薄白，脉弦细。上方去柴胡、茵陈、黄芩，加黄芪30 g，赤芍12 g以加强益气活血。

尤可教授认为，该患者为中风后遗症者，年过六十，正气本虚，邪气留恋，积损成疾，阴阳失调，阴虚于下，阳气亢于上，气血逆乱，同时久病入络，瘀血阻络，发为中风。治疗谨守病机，以平肝阳、活血络为原则，以自拟天麻菊花汤加减治疗。方中天麻、菊花平肝熄风，石决明镇肝潜阳；柴胡、茵陈、郁金疏肝清肝；当归、川芎、丹参、三七粉活血化瘀，通络止痛；地龙、牛膝活血通络，引血下行；酸枣仁、夜交藤养肝，宁心安神；夏枯草清肝，辅助降低血压。尤可教授善用天麻菊花汤为主药组方治疗中风肝阳上亢证。天麻主入肝经，具有熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络的作用，是治疗中风肝阳上亢证的主药，如《药性论》所云：“治冷风顽痹，瘫缓不遂，语多恍惚，多惊失志”，《本草汇言》也记载了天麻可以治疗“主头风、头痛……四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰”。现代药理研究也证实天麻有改善神经功能以及降低血管阻力，改善心脑功能的作用［2］。菊花微寒、味甘、苦，除了可以疏散风热外，还可以平肝，如《纲目拾遗》中论菊花“转入阳分，治诸风头眩”。所以，在临床上，以天麻菊花汤为主方加减治疗中风属肝阳上亢者，多有效验。

案2患者郭某某，女，74岁。因“左侧肢体活动不利，伴饮水呛咳1月余，加重伴右侧肢体活动不利，言语不清 9天。”于2016年9月3日就诊。患者于 2016年8月1日因饮食不洁后出现呕吐、腹痛、腹泻，次日出现左侧肢体活动不利，并逐渐进展，于2016年8月11日就诊于山东省某医院，给予扩容、改善脑代谢、营养神经等对症处理，病情仍持续进展，遂于 2016年8月17日转至山东大学某医院继续治疗，予抗血小板、改善脑代谢、抗感染、活血化瘀等治疗，症状稍好转后出院，仍遗留有左侧肢体活动不利。2016年8月24日又出现右侧肢体活动不利，言语不清，病情进行性加重，并出现神志恍惚，遂由家属送至我院急诊科就诊，并收住院治疗。现症见：患者神志欠清，言语不能，有时似能理解问话，四肢活动不利，左侧较重，无肢体抽搐，经口饮水呛咳，现予鼻饲流质饮食，时有强哭强笑，伴咳嗽，无吐痰能力，喉中时有痰鸣，经口可吸出较多黄色黏稠痰液，无发热恶寒，二便失禁，大便二日一行。查舌象患者不能配合，脉弦细数。查体肌力不能配合，左上肢肌张力略高，左上肢腱反射（+++），右上肢、双下肢肌张力减弱，腱反射（++），双侧 Babinski征（+），双侧 Chaddock征（+），双下肢无水肿。颅脑 MRI：（1）左侧枕叶脑梗塞、脑桥多发梗塞，右侧额叶陈旧脑梗塞；双侧基底节区、右侧放射冠多发梗塞、缺血变性灶；（2）脑白质脱髓鞘改变；（3）脑萎缩。诊断为中风病-中脏腑。为气虚血瘀，痰浊蒙窍证。选用益气活血，化痰开窍治法。拟方如下：黄芪30 g，当归12 g，川芎12 g，地龙 12 g，炒桃仁 9 g，丹参 15 g，瓜蒌 30 g，竹茹12 g，浙贝片15 g，三七粉6 g（冲），石菖蒲12 g，郁金 15 g，麸炒枳实 12 g，川贝母 6 g，炒杏仁 9 g。水煎服，日1剂，经鼻胃管管饲，共7剂。

二诊：经上述治疗三天后，患者病情未再进展，神志转清，可理解问话，治疗7天后，咳嗽减轻，喉中痰鸣减少，经口可吸出少量淡黄色痰液，吸痰次数减少，鼻饲饮食量已逐渐增加至2500 mL/日左右，小便失禁明显改善，已可以手的动作示意小便，大便仍较困难，为软便，2～3日一行。听诊双肺呼吸音粗，双肺湿啰音较前明显减少，腹软，稍膨隆，无压痛，叩诊鼓音明显，肠音减弱。患者已可配合查体，神经系统检查：右上肢肌力 Ⅳ级，肌张力减弱，腱反射（++）；左上肢肌力Ⅳ－级，肌张力稍高，腱反射（+++）；左下肢肌力 0级，右下肢肌力Ⅰ级，双下肢腱反射均为（++），双侧Babinski征（+）。上方加厚朴 15 g，肉苁蓉 15 g，玄参 24 g，温通行气，增液通便。水煎服，日1剂，经鼻胃管管饲，共7剂。

三诊：患者神志清，仍失语，但能理解语言，四肢肌力有所增强，双上肢活动较前改善，无肢体抽搐，偶有咳嗽，无喉中痰鸣（已于抗感染治疗第9天停用抗生素），鼻饲饮食量已逐渐增加至3000 mL/日左右，眠可，可以手的动作示意小便，未再出现小便失禁。大便恢复正常，每日 1～2次，为软便，排便顺畅。上方去桃仁，瓜蒌、炒杏仁、川贝，加天麻15 g，怀牛膝15 g平肝潜阳、补益肝肾，蜈蚣1条、僵蚕12 g以增强熄风活血通络之力。患者于住院18 d后，一般情况良好，带上方7剂出院。

尤可教授认为，反复发作的中风，病机以气虚夹痰瘀多见，患者大多病久体虚，致气虚无力行血，血行缓慢成瘀，气虚运化无力，水液停而为痰，痰瘀互结，形成气虚血瘀痰阻的虚实夹杂的的病理机制，正虚驱邪无力，可致疾病缠绵难愈，反复发作。此患者素有多种慢性病，积损正衰，又因饮食不洁，呕吐、腹泻，伤及中焦之气，加重气虚，气虚无力行血，血停而为瘀，有形之瘀血闭阻清窍，出现意识不清，阻滞经脉，筋脉肌肉失养，表现为肢体活动不利，言语不清，气虚失于固涩，出现二便失禁。方中重用黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通；当归尾活血化瘀而不伤血；丹参、川芎、三七粉配合当归活血化瘀；浙贝、川贝、杏仁清热化痰；石菖蒲配郁金可以豁痰开窍；竹茹清热，防病久痰郁化热，枳实行气化痰。尤可教授善用补阳还五汤治疗中风中经络之证，尤其是反复发作或有后遗症者。补阳还五汤出自王清任所著《医林改错》，原文如此描述此方的主治，“此方治半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”方中的君药黄芪，为补气之品，《别录》云“主妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血……”；《本草汇编》记载，“……；贼风之疴，偏中血脉，而手足不遂者，黄芪可以荣筋骨”。补阳还五汤益气活血通络，是治疗中风气血虚瘀证的有效经方，在临床若辩证准确，用之得当，每获良效［3］。