CBS法在放疗科住院医师规范化培训中的应用

2019-01-30李楠朱俊超田广伟李光

中国继续医学教育 2019年28期

李楠朱俊超田广伟李光

恶性肿瘤的发病率在全球范围内逐渐升高，2018年全球约有1800万新增癌症病例，以及960万癌症死亡病例[1]，其中，我国占据全球癌症新增发病人数的20%以上，这使我国的肿瘤防治工作面临严峻挑战，随之而来的是与恶性肿瘤治疗相关科室对于医师人数的需求增大，医师临床技能水平的要求升高。放射治疗作为肿瘤治疗的最有效手段之一，在肿瘤治疗工作中发挥重要的作用。目前国内仅有两家医学院校在大学本科阶段设置有放射治疗学的理论课程，因此，如何在相对较短的规范化培训的时间内，完成高质量教学，取得更好的教学效果，对肿瘤放射治疗的教学方法提出了较高要求。

1 肿瘤放射治疗教学面临的挑战

肿瘤放射治疗学是一门专业性较强的学科，包含放射生物学、放射物理学、肿瘤学等内容，并且涉及多个学科知识，如放射影像学、解剖学、外科学等。需要有从一维到三维的平面及立体概念，以及随时而变化的四维概念[2]。除此以外，放射治疗设备的高速发展，新技术层出不穷，教学中除了需要学生掌握常规放射治疗、适形放射治疗、调强放射治疗技术这些在临床已广泛应用的技术之外，一些新兴的技术如立体定向放射治疗技术、呼吸门控技术、4D-CT技术、图像引导放射治疗技术、术中放疗技术等也越来越多的出现在临床病例的治疗中，而新兴的放射治疗设备应用的同时还对物理计划的实施提供的发展的空间，正向调强、逆向调强、静态调强、动态调强、旋转调强等一些技术在此过程中应运而生，面对这些新设备新技术，放射治疗医生需要充分的了解使用，并在临床治疗中进行合理的选择[3-4]。以上均提示肿瘤放射治疗教学的复杂性、抽象性，这无疑为肿瘤放射治疗学的教学增加了难度。

目前肿瘤放射治疗学课程在我国的开展情况是，仅有为数不多几家医学院校在本科阶段设置有放射治疗学的课程，对于大多数参与规范化培训的住院医师来说，在基础学习阶段没有接触过相关知识，其放射治疗专业基础理论薄弱或“零基础”。在过去的教学模式中，对于学生的临床实践的安排，多采用以“跟随式”为主的学习方式[5]，从以往的经验看来，这种传统的教学模式下，学生对于理论知识的学习，往往是重视不足，临床实践知识的掌握不够系统，且由于采用的是被动式学习，学生很难主动发现问题，更谈不上通过自主学习的方式来积极解决问题，直接的后果是学习兴趣下降，临床能力培养不足。加之如放射生物学、放射物理学这样的学科本身内容就比较晦涩难懂，以上种种因素相加最终影响了教师对于放射治疗学整体的教学效果和教学质量。

2 住院医师规范化培训特点

住院医师具备一定的理论基础和临床基础，但目前住院医师规范化培训的运行仍存在诸多问题[6-7]，如前所述，对于肿瘤放射治疗基础知识的学习仍是相对不足，并且住院医师在其培训过程中安排轮转室较多，时间短，这样导致缺乏系统性学习的时间，而住院医师规范化培训要求住院医师在培训结束后具有一定程度的临床业务能力（如病历书写、理论考试、临床能力考核、临床基本技能考核等），介于以上特点，如何在短时间内培养出符合规范化培训要求的临床住院医师，对肿瘤放射治疗的教学及临床实践模式提出了挑战。为了提高住院医师的积极性和主动性，培养合格的放射治疗科住院医师，改变传统的“填鸭式”教育模式迫在眉睫[8-10]。

3 导入式教学法及其在肿瘤放射治疗教学中的应用

通过对住院医师的临床教学工作尝试多种教学手段，最终的体会是，导入式教学法（Case Based Study，CBS）这一教学方式的应用，对于住院医师培养中遇到的问题有了较为合理的解决。导入式教学法是根据问题学习法（Problem Based Learning，PBL）原理设计以病例为引导的教学方式[11-12]。带教教师在临床教学中提出一个病例，引出相关问题，学生针对相关的基础知识和临床知识进行自主学习，并运用所学针对具体的病例进行分析处理，在此过程中，教师只起到引导的作用。导入式教学法的应用，目的是激发学生的学习兴趣，提高教学效果，使学生牢固掌握知识技能，培养自学能力和自学习惯，从而提高教学质量，在一些其他医学专业中的应用也产生了良好的教学效果[13-14]。

在实践中我们还将这种教学方式结合了机构自身特点：中国医科大学附属一院放疗科目前按不同病种分成不同的治疗组，目前的分组情况是胸部肿瘤治疗组、头颈部肿瘤治疗组、腹部肿瘤治疗组、乳腺肿瘤治疗组、妇科肿瘤治疗组、普通肿瘤治疗组，住院医师在轮转期间于定期轮换不同治疗组，每组中管理不同病种的病例。针对某一肿瘤的放射治疗，住院医师首先需要了解该肿瘤的相关基础知识，如大体解剖情况、CT或MR影像学表现，肿瘤的临床特点，对此疾病有整体上的认识。住院医师结合该病种最新版的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南或者其他相关指南，明确该疾病的治疗原则，制定出放射治疗方案。在放射治疗具体的实施过程中，住院医师需要掌握病志书写，放射治疗定位，使用不同的治疗计划系统进行靶区勾画，选择不同的照射技术进行计划的实施，以及患者治疗中的全程管理等等。这期间也是住院医师需要大量进行放射治疗学专业学习的阶段，包括针对具体肿瘤掌握其放射生物学特点，明确靶区勾画的原则，了解放射物理相关知识，并掌握在患者治疗期间出现的放射治疗相关并发症的处理原则。当对一个病种的放射治疗熟练掌握后，安排住院医师调整到另一不同病种治疗组轮换，住院医师通过对不同病种治疗原则进行比较，不同治疗组间的住院医师之间相互交流，更加深了对放射治疗原则的认识，并且强化其对放射治疗流程的记忆，使其对放射治疗常见病种的治疗得以全面了解和掌握。

鼓励住院医师自主学习，并不意味着指导教师放手不管，相反的，在此过程中指导教师对于住院医师的监管和引导作用非常重要。指导教师需要通过对住院医师实践过程的细致观察，及时予以点拨和引导，目的在保证医疗安全的同时，使住院医师能够主动发现问题，自己进行思考并做出调整，培养举一反三的能力，由指导教师予以把关，最后完成对于一个病例的全程管理。对于一些较复杂或者较前沿的问题，亦可以通过教师讲述方式，或者配合幻灯等一些多媒体教学方式，利用其能够提供大量的专业知识信息，相关背景知识及研究现状的特点，帮助住院医师理解消化[15]。

4 教学效果

从住院医师轮转结束后的反馈中了解到，采用导入式教学模式，使指导教师很大程度上解决了参加规范化培训的住院医师前期相关学科知识基础薄弱，轮转学习时间短的问题，通过对于具体病例的针对性的管理，使住院医师提高了对肿瘤放射治疗学科轮转的重视程度，加深肿瘤放射治疗知识的理解，并且自主的、有目的性的进行了与病例相关的解剖学、影像学、外科学等知识的学习，在这种实践性学习过程中，为了解决在管理病例中出现的问题，也促使住院医师完成了对相对比较枯燥的放射物理学及放射生物学知识的学习。我们机构经实践后认为，导入式教学方式符合住院医师规范化培训的要求，在相对较短的时间内，较好的使住院医师完成了对相关内容的学习、理解及实践，比较适用于住院医师规范化培训中对于肿瘤放射治疗内容的教学过程的。

需要注意的是，采用导入式教学模式不适合在短期内给予基础尚薄弱的住院医师过多的病例任务，以免其在陷入到忙碌的临床工作中而缺乏阅读教材和研究思考的时间，造成对所学内容一知半解，掌握不扎实，影响最终的教学效果。