临床路径教学法在内分泌科教学中的应用

传丰宁 高幼垣 夏培金 周泽华 周波

内分泌学是临床内科学的一个重要组成部分，其专科性极强，囊括的疾病复杂，所涉及的内容相对抽象，近年来其迅速发展，已成为热点学科，而且随着人们生活方式的不断改变，内分泌疾病的患病率逐年增加，其是住院医师规范化培训大纲要求住院医师必须掌握的内容之一，但是通常住院医师在内分泌科临床轮转的时间相对较短，这使得住院医师掌握内分泌学起来更加困难。近年来，越来越多的机构将临床路径（clinical pathway，CP）理念引入教学活动，通过临床路径为平台进行临床教学，以培养医生循证实践的理念、结构化的临床思维和快速的反应能力以适应繁忙的临床工作[1-2]。CP是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗模式与诊疗程序，常常以最新的循证医学证据和临床实践指南为指导，以简化和规范临床诊疗行为，改进医疗质量，使病患获得最高效的医疗服务[3]。然而，大量研究表明从CP转化为临床实践尚有巨大的差距，包括：医生的惰性、对CP的信任度、理解力和熟悉度、信息支持系统等[4]。住院医师规范化培训是指医学生从医学院校毕业后，通过严格的系统化、规范化的临床工作培训，最终培养出合格的住院医师，有助于医学生向临床医生角色转变，因此它是医学生毕业后医学继续教育的重要组成部分，同时也是专科医师规范化培训的必备基础和前提[5]。CP理念的计划性强，流程规范统一，这与住院医师规范化培训同样要求统一规范的理念相一致，因此，将CP理念与住院医师规范化培训相结合，在提高住院医师临床思维、临床技能等方面有很好的作用，同时还可以规范指导老师的教学行为，增强教学活动的科学性和系统性，提高教学质量，使培训更加符合规范化培训的要求[6]。本文就本科将CP教学在住院医师规范化培训中的临床应用讨论如下。

1 内分泌科的学科特点

内分泌学与其它学科相比，它往往具有自身的独特性，主要表现如下：

1.1 专科性

内分泌学涉及机体的代谢、生长、发育及生殖等多方面，相互间存在复杂的相互配合和调控，具有极强的专科性，而且几乎渗透到临床所有专业，这不仅要求内分泌科医生要有过硬的理论知识储备，重要的是还要有缜密的临床思维能力。

1.2 复杂性

近年来，随着对内分泌系统研究的逐渐加深，越来越多的研究证实，内分泌系统不再只有传统的内分泌腺，如：垂体、甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺及胰岛等，还包括分布于心血管、胃肠道、肾脏、脂肪组织及脑等部位的内分泌组织和细胞。其所分泌的激素可作用于全身各器官系统，这导致内分泌疾病临床表现呈多样性，不具备特异性，往往容易被误诊。

1.3 抽象性

无论是经典的内分泌腺还是近年来新发现的具有内分泌功能的组织器官，及其所分泌的各种激素均看不见、摸不着，而其相互之间的调控包括内分泌、旁分泌、自分泌及胞内分泌，更是极其抽象，不易理解与掌握。

2 临床路径教学法在内分泌科实施的具体实例

2.1 问题为导向的有关CP学习

以2型糖尿病为例，指导老师向住院医师提供一份根据国内外最新指南更新的2型糖尿病的CP诊疗表单，根据2型糖尿病CP所设定的固定流程，对住院医师在收治患者过程中可能遇到的问题进行一系列的提问，如：2型糖尿病起病时及各并发症的典型临床表现有哪些？2型糖尿病与1型糖尿病的发病机制有何不同？诊断相关的主要实验室检查有哪些？2型糖尿病的诊断依据是什么？2型糖尿病及其并发症的鉴别诊断有哪些？如何进行糖尿病健康教育？如何进行糖尿病的分层管理，并制定个体化的治疗方案？慢性并发症如何长期随访、管理？等相关问题。

2.2 住院医师根据CP进行2型糖尿病相关的基础理论知识的学习

虽然2型糖尿病CP有固定的规范统一的诊疗流程，但CP教学并非是让住院医师单纯机械的记忆该诊疗流程，而是希望通过利用其更加有效的去学习，尽快掌握该病的相关理论知识，最终结合自身关于该病已掌握的基础理论知识，批判性地去阅读国内外最新的相关指南及参考文献，进而理解、消化并掌握CP的内容，最终对指导老师的提问做出自己的回答，并对困惑的地方进行讨论。在整个过程中注意有意识地培养住院医师独立思考的能力，从而有利于住院医师形成诊治2型糖尿病的结构性临床思维。

2.3 临床转化

住院医师对所管的2型糖尿病患者进行详细的病史询问、及仔细的查体，了解病患个体实际疾病过程，按照2型糖尿病CP，全程独立的负责患者的各项实验室检查，并评估有无相关并发症，获得详细准确的临床资料，而且更重要的是还需要对该病进行全方位的了解，包括疾病的诊疗费用、住院时间等，同时还需就病情、诊疗方案、住院费用及住院时间等问题与患者及其家属充分进行沟通，从而实践了以患者为中心的人文关怀，同时也提高了住院医师的医患沟通能力。

2.4 按照设定的2型糖尿病CP制定并实施诊疗计划

通过对2型糖尿病患者病情的全面评估，结合患者的病史特点，及各项实验室检查结果，推测可能存在的糖尿病相关的急慢性并发症，做出正确的诊断，最终提出恰当的个体化治疗方案。在这个过程中着重培养住院医师的临床技能和分析并解决问题的能力。

2.5 病例为基础的小组讨论

组织住院医师对实行CP的2型糖尿病典型病例进行讨论。小组中各位住院医师进行团队合作，分别负责讨论CP中的一部分内容，其他成员可进行补充，结合CP表单对2型糖尿病的诊断和治疗提出自己的意见。指导老师对小组讨论给予适当的引导，主要是引导住院医师将2型糖尿病相关的基础理论知识运用到临床实践，融合贯通，巩固知识，并且体现不同住院医师间的团队协作能力。

2.6 最后由指导老师进行总结发言

指导老师针对实施2型糖尿病CP做最后总结性发言，对实施CP中遇到的具体问题给出针对性的回答；融入医患沟通技巧教学，引导住院医师正确处理医患关系；对2型糖尿病的最新研究进展予以阐述讲解，比如大数据、云平台和人工智能在2型糖尿病患者中的应用。告知住院医师这些最新的研究进展的目的是，以期激发他们对2型糖尿病的学习热情，对临床科研思路的拓展，向专科医师进一步培养。

3 开展CP教学法的体会

3.1 CP教学法规范教学流程，有利于住院医师规范化培训

CP具有明确的针对性、目的性、时效性和规范性，因此在内分泌科应用CP教学法，指导老师需依据内分泌科常见病、多发病的最新指南，不断的主动学习新知识、新技术，从而不断提高自身的综合素质以及操作技能，并及时更新CP，并按照实际情况，对住院医师的开展逐渐深入，且具有目的性培训，同时对指导老师的教学行为进行规范，避免了不同指导老师带教的随意性和不同质性，使教学内容更具有科学性和系统性，最终提高了教学质量。通过设定的内分泌疾病CP学习不熟悉且复杂、抽象的的内分泌疾病内容，住院医师可更快地掌握相关知识要点，熟悉内分泌科临床工作流程，并增加住院医师对内分泌疾病规范化诊疗的认识[7-8]。

3.2 CP教学法有助于住院医师将理论知识与临床实践相结合

CP教学法重点在于对内分泌科住院医师临床实践技能的培养，目的在于增强了住院医院对内分泌疾病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗这条主线有更加直观的认知，促进住院医师将内分泌疾病相关基本理论知识运用到临床实际工作中，提高住院医师的整体素养，更有利于住院医师临床知识结构的形成。并鼓励住院医师应用所学到的理论知识解决临床实践中遇到的问题，大大提高了分析及解决问题的能力。

3.3 培养正确的临床思维方式

传统的教学模式是以教师为中心，进行强行灌输式的教育，往往住院医师处于消极被动接受的状态，缺乏积极主动参与性[9-10]。而CP教学法重点在于调动住院医师的自主能动性，让住院医师积极、主动的参与到疾病诊疗活动中，住院医师对疾病可自主观察、自主决策，养成独立思考的习惯，而指导老师只是起到一个辅助引导的作用。并且CP教学法可避免住院医师先入为主的单一固定思维模式，有利于形成全面、系统、发散的临床思维，对疾病做出准确的诊断，避免漏诊及误诊。

3.4 CP教学也提高了住院医师其他多方面的能力。

CP教学法常规会对内分泌科典型病例组织讨论，且指导老师会预先提出问题，让住院医师利用各大数据库进行文献检索，查阅最新指南及进展，最终对相关资料进行归纳分析总结，在整个过程培养了住院医师的临床思维方式，和分析并解决问题的能力，同时让住院医师对医疗团队合作有更充分的认识，并且提高了自身的口头表达的能力和医患沟通能力。

4 CP教学法的局限性

CP教学法仅仅适用于少数内分泌科常见病、多发病的教学活动，而更多复杂、易变异的内分泌疾病还无法建立CP[11]。那么对于这些疾病，CP教学法必须与其他教学模式相结合，才能达到预期的教学效果，提高住院医师对内分泌疾病的诊疗水平。另外，由于不同住院医师在学习态度、自学能力、临床思维能等方面存在差异，CP教学法如果未完全结合住院医师的实际情况进行教学，也存在一定的局限性[12]。因此，在CP教学法应用中，应鼓励住院医师在通过临床路径自学的同时，也应结合患者的临床特点、心理变化、家庭环境及经济水平等多方面的影响，充分运用所掌握的理论知识及累积的临床经验，综合分析、判断及推理，最终制定出个体化的诊疗方案，从而打破了CP教学法的固有局限性。

5 总结

当今社会，知识和科技不断更新发展，新的医学理论知识与临床技能层出不穷，尤其是内分泌疾病复杂多变，住院医师规范化培训的重点不仅是对内分泌科常见病、多发病的诊治有标准化一的培养，更突出的是各种临床实践技能的提高，因此，在住院医师规范化培训的带教过程中应最大限度的利用各方面有限的资源。CP教学法与住院医师培养要求殊途同归，让住院医师将内分泌疾病的理论知识运用到实践中，培养了住院医师的临床思维方式，及提高了住院医师的临床技能及分析、解决临床问题的综合素质，还一定程度的规范指导老师的教学行为，达到教学内容同质化，从而全面的提高教学质量，值得在住院医师规范化培训中广泛开展。但是CP教学法有固有的局限性，且目前仍处于一个探索起步阶段，这需要我们不断总结经验及改进与完善，力求开拓出一种能够培养出把基本理论与临床实践相结合的知识型、创新型的新型医学人才的新的教学方法。