临床实习中培养医学生临床思维教学改革探讨

毛建英

医生是临床技能要求非常高的一个职业，从一个医学生成长为一名医生，既是一个知识转化为临床技能的过程，又是由一个学生角色转变为医生角色的过程，这个转变过程的核心是培养学生的临床思维。临床思维的培养，旨在培养学生的自学能力、独立思考能力和解决实际问题的能力，是临床能力的核心和基础[1]。所为临床思维，就是以患者为中心的思维，以诊治为中心的思维。在我国医学生教学中，非常重视医学理论知识的传授，学生通过理论学习，掌握了比较完整的理论知识体系[2]。但是，临床实践教学不论是教学理论还是教学方法都落后于理论教学，使学生毕业后会考试不会看病的问题突出[3]。在带教实践中，更加明显感觉培养学生临床思维的重要性和难度，本文结合自身带教实践中发现的问题提出培养学生临床思维的具体建议。

1 当前临床实习培养医学生临床思维存在的问题

1.1 学生参与的以病例为中心的案例讨论较少

在临床实践中，遇到一些典型病例，科室内要组织病例讨论，主治医生要详细介绍患者基本情况、诊断情况及诊断依据、治疗过程及存在的问题，其他医生围绕病例集中讨论，提出相关质疑和建议[4]。在进行病例讨论时，实习的学生也会参加旁听。但是，由于缺少讨论前充分的患者背景知识、诊断知识、药理知识的准备，导致绝大多数学生如同听“天书”，处于似懂非懂的状态[5]。讨论结束后，认真的学生会翻教科书查找疑问的知识点。但是缺少针对学生知识结构、实践经验的专题分析和讲解，导致学生从病例讨论中获得的知识是碎片化的，无法连成线，更不可能形成相对完整的知识体系。

1.2 学生参与的门诊出诊总结较少

在带教实践中，学生协助带教医生出诊是教学的基本内容[6]。作为助手，学生登记患者的基本信息，协助医生为患者做一些常规检查，填写一些检查单，按照医生指令开处方等事务性工作。由于带教医生每次出诊，一般要接诊50位患者以上，每位患者的诊治时间一般不超过10分钟。在学生临床积累基本上属于空白的前提下，医生流水作业似的问诊、检查、开药，学生基本上很难形成快速的医患交流信息的接受、吸收、反馈过程，更多的是在执行医生的指令。如果出诊结束后，学生整理出5～10个患者的诊治信息，形成文字材料，第二天由带教医生简单讲解一下具体患者相关诊断、治疗信息，对于学生理解临床实践中理论知识的运用是有帮助的。

1.3 学生参与的查房总结较少

查房是培养学生临床思维的重要途径，特别是经历针对一个患者从门诊接诊、住院治疗、治愈出院的完成过程[7]。在查房中，医生要和患者进行比较深入的交流，了解治疗效果，患者反应，针对患者反应和治疗情况确定下一步的治疗措施，对治疗方案作出一定的调整。同时，与患者及家属沟通，解除患者的疑虑，有利于患者积极配合治疗。但是，由于规模较大的医院，比如三甲医院，一个医生管理20～30张病床，由于时间关系，早晨的查房时间与患者交流多，对下级医生下达指令多，与下级医生讨论的少，作为学生有走马观花的感觉。

2 培养医学生临床思维的建议

2.1 规范案例教学

案例教学中，教师可按照教学任务，以案例为基本教学素材，组织学生分析案例，提出鉴别、诊断与治疗方法，以此来促使学生理解和掌握理论知识[8]。在教学前，主讲教师要把案例发给学生，学生要通过查阅资料弄清楚案例中存在的疑问，以及在课堂上需要请同学们和老师帮助解决的问题。做好充分的准备才能够上好案例课。在教学过程中，老师作为案例讨论的组织者，引导学生展开讨论。讨论时要紧紧围绕案例中的关键问题，比如，病因、病症、治疗方案等。在讨论中，要树立以诊治为出发点和理论联系实际的原则，用所学医学理论知识答疑解惑。总结环节是案例教学的最后一环，也是重要一环。讨论结束后，要制定专人总结梳理讨论要点，向全体师生陈述。这样，一堂规范的案例教学课才结束。

通过规范的案例教学，逐步培养学生以诊治疾病为中心，利用所学知识分析案例，找到案例中存在的疑问。这是很好的对学生临床思维的训练，可以使完整的知识体系印在学生脑海中，从而不断提升学生综合运用知识的能力和临床实践能力[9]。

2.2 建立门诊出诊总结讨论机制

带教医生每次出门诊前，学生要做好出诊的准备工作，设计相关的表格，比较详细的反应患者的基本信息、医生问诊信息、医生初步检查及建议进一步检查信息、治疗信息。出诊时，根据带教医生的要求，有选择的记录个别患者的信息。争取每次出诊记录5～10个患者的信息。门诊结束后，学生要对这些患者的信息进行整理，在带教医生下次出诊前，组织30分钟的讨论会，参会学生分工，分别介绍每个患者的信息、诊断依据、治疗依据等。针对具体患者信息，结合理论知识发表观点，带教医生最后予以点评。把这种方式形成一个机制固定下来。通过持续的训练，学生能形成良性的思维习惯，能够发现问题、提出问题、积极思考问题，并试图解决问题，发挥了学生的主动性、创造性，提高了教学效率[10]。

2.3 建立查房总结机制

根据实习学生人数和带教医生管理住院患者人数，原则上每个学生对应一位患者，从患者入院到出院，学生全程记录每次查房主要信息，包括医生问诊、患者问询等。患者出院后，学生负责整理患者查房记录，形成××患者查房报告。带教医生组织学生讨论患者查房报告，全面梳理诊治过程、关键治疗节点、手术指征、术前术后治疗措施、治疗前后患者反应等，进行治疗分析讨论。每一名学生需对患者的临床资料进行分析，并提出自己的治疗方案及依据[11]。带教医生通过查房讨论指导学生如何运用所学理论知识分析患者诊治过程，把理论知识与临床诊治有机结合，引导学生以患者为中心，运用临床思维分析患者诊治过程。学生自己管理患者，易于调动学生的积极性，如何将患者的诊疗体现在病历中，体现了一个医生的分析问题和处理问题的综合能力。

临床思维的培养是复杂的过程。但是，基本的思路和方法是相通的，核心就是培养学生以患者为中心的意识，以疾病诊治为出发点思考问题[12]。由于我国是人口大国，是就医大国，因此需要大量医生，所以，医学院校招生数量大，班级人数多，学校的教学只能以医学理论知识为主，重点要打好理论基础。临床实习教学作为医学生培养的重要环节，承担着从学生转变为合格医生的重要任务。临床实习教学以培养学生临床思维为导向，以患者为中心，以诊治疾病为出发点，建立完整的临床实习教学体系，构建科学的教学方法，通过科学教学和训练，引导学生转变角色，缩短从一名医学生到一名合格医生的过程。

临床中，在完成临床工作的同时，如何带领实习医生完成教学任务，培养学生临床思维，调动学生的积极性和主动性，通过一系列的规章制度完善教学工作，保证教学改革能适应当前复杂多变的医疗环境，这是一个任重而道远的问题。