艾滋病合并颅内弓形虫感染的MRI表现

冀 鹏 王 威 李 红△ 张 岚 桑 锋

1)驻马店市中心医院放射科，河南 驻马店 463000 2)河南中医药大学第一附属医院磁共振科，河南 郑州 450000 3) 河南中医药大学第一附属医院艾滋病研究中心，河南 郑州 450000

颅内弓形虫感染为人畜共患疾病，在人类中多为隐性感染，正常免疫状态下不易受到弓形虫感染。获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者机体免疫功能极为低下，可导致一系列条件致病菌、微生物和寄生虫的感染，其中最常见的为颅内弓形虫感染[1-2]。研究表明，10%～30% AIDS患者可继发颅内弓形虫感染[3-4]，发病隐匿，致死率高。且AIDS合并弓形虫脑病的影像学表现与脑脓肿、颅内结核瘤、转移瘤及淋巴瘤等不易鉴别，误诊率较高。因此，明确AIDS合并颅内弓形虫感染的影像学变化特点，对于提高早期诊断率和临床疗效及改善预后至关重要。本文回顾性分析30例确诊的AIDS合并颅内弓形虫感染的MRI表现，以期提高该病的诊断准确率。

1 资料与方法

1．1一般资料搜集2015-01-2017-12在驻马店中心医院、河南中医药大学第一附属医院及郑州大学第二附属医院确诊的30例艾滋病合并颅内弓形虫感染患者，男25例，女5例，年龄18～69岁，平均47.5岁，确诊为AIDS的时间3～24个月。感染途径：性传播18例(异性传播15例，同性传播3例)，静脉吸毒8例，输血感染4例。临床主要表现为发热4例，头痛、头晕、记忆力减弱5例，视力模糊2例，肢体无力7例，共济失调、步态不稳3例，癫痫发作2例，昏迷2例，偏瘫1例。所有患者除合并颅内弓形虫感染外，还继发其他并发症，继发口腔真菌感染26例，慢性消耗综合征15例，肺结核5例，卡氏肺孢子虫肺炎3例，单纯疱疹病毒感染2例，梅毒1例，败血症1例。所有患者CD4+T淋巴细胞计数为2～96个/μL，平均CD4+计数低于50个/μL。所有病例经河南中医药大学第一附属医院艾滋病研究中心确诊，诊断均符合《艾滋病诊疗指南》(2006)诊断标准，且经艾滋病研究中心实验室检测血清HIV抗体阳性，弓形虫抗体(IgA)强阳性21例，弱阳性9例。

1．2仪器与方法采用西门子 Skyra 3.0T超导型磁共振扫描仪，16通道头颈线圈。所有病例行头颅常规平扫、DWI和增强扫描。MRI平扫包括轴位、矢状位。T1WI：TE 10 ms，TR 500 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 4 500 ms；FLAIR：TE 100 ms，TR 8 000 ms；DWI：TE 82 ms，TR 3 200 ms，b=1 000 s/mm2。层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 240 mm×240 mm。增强采用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)注射液，剂量为0.2 mL/kg，经肘静脉推注后行冠状位、轴位、矢状位T1WI扫描。

1．3图像分析由2名高年资放射科医师分别对图像进行单盲阅片，意见不一致时经讨论取得共识。观察内容包括病灶部位、形态、大小、数目、信号特点，强化方式、病灶转归。

2 结果

2．1病灶部位及分布30例患者共发现128个病灶，颅内单发病灶7例，颅内多发病灶23例。多发病灶为颅内广泛性散在分布，病灶累及范围包括小脑半球、脑干、基底节和丘脑区、额颞枕顶叶皮层、皮髓交界区、胼胝体、侧脑室旁和半卵圆中心。病变发生在双侧大脑半球10例，发生于基底节区和丘脑5例，发生于小脑半球3例，病变见于侧脑室旁和半卵圆中心2例。

2．2病灶形态和信号特征MRI平扫时病灶呈结节状(图1A、B)、斑片状(图2A、B)和团块状(图3)，周围不同程度水肿，邻近脑组织受压。T1WI呈低至中等信号，边缘可见高信号环；T2WI呈中等到高信号，边缘可见低信号环(图1A)；FLAIR多呈高信号(图2B)，DWI呈等或稍高信号(图1B)。增强后25个病灶呈斑片状强化，32个病灶呈结节样强化，36个病灶呈环状强化(图1C、3C)，27个病灶呈靶样强化(图2C)，3个病灶呈螺旋状强化，6个病灶未见明显强化。其中3例环状强化的病灶合并壁结节，6例累及脑膜者合并脑膜线条状强化，1例累及室管膜，8例合并梗阻性脑积水，4例合并脑萎缩改变。

2．3治疗与转归所有患者接受抗弓形虫药物治疗并对症治疗，治疗时间21～42 d，临床症状均不同程度的缓解。12例于治疗21 d、42 d后接受MRI复查，显示病灶数量减少，病灶变小，水肿程度减轻，增强后强化程度减轻。5例在治疗过程中病情有所反复。随访3～18个月，2例因其他并发症死亡，其余患者均存活。

3 讨论

AIDS患者体内T4淋巴细胞破坏，机体免疫力低下，发生颅内弓形虫感染的概率明显增加。其病理改变为弓形虫繁殖引起脑细胞变性、肿胀、坏死，进而脑细胞损伤、血管炎性栓塞、坏死灶和肉芽肿及周围炎性反应[5-11]。而弓形虫脑炎的临床表现不具有特征性，主要表现为头痛、发热、癫痫、肢体无力等中枢神经损害的相关症状和体征[12-18]。因此，抽取病灶组织发现弓形虫病滋养体是确诊本病的可靠方法，但患者依从性较差，有一定的难度。因此影像学检查特别MRI检查在诊断AIDS合并颅内弓形虫感染中具有至关重要的作用[19-23]。

3．1发病发病部位AIDS合并颅内弓形虫感染可发生在不同的部位。病灶以多发为主，单发少见，本组病例脑实质各部位均见受累，病灶最多见于大脑皮髓交界处，其次为大脑皮质，基底节区和丘脑也较为多见。研究[24-29]发现，75%的颅内弓形虫感染易侵犯基底节区。但也有不少学者[8，30-38]认为发病部位无明显规律，呈多发散在分布，可位于大脑皮质和灰白交界区，也可位于脑深部核团，脑干和小脑，与本组病例病灶分布相一致。

3．2 MRI表现本组病例多表现为T1WI呈低信号环绕高信号环，T2WI呈高信号边缘低信号环，FLAIR为高信号，DWI为稍高或等信号，ADC为等或高信号，病灶周围多伴有不同程度的水肿，病灶内信号多较均匀，若合并出血或坏死信号可不均匀。“靶征”在T2WI表现为最内层是高信号，中间是等信号，最外层是高信号，增强扫描环形或多环状强化；复杂性“靶征”表现为病灶内高等低信号环交错出现[39-44]。增强扫描病灶可呈环状、多环状、斑片状、结节状、靶样强化，周围水肿无强化，环壁形态规则或不规则，完整或不完整，薄壁多见。本组6个病灶未见明显强化，无强化可能与弓形虫所致炎性反应性水肿有关[45-50]。有研究表明环状强化为艾滋病合并颅内弓形虫感染的MRI特征性表现[51-57]。本组2例病灶壁厚约5 mm较均匀，呈典型靶征，增强扫描环壁均匀强化，治疗后复查由厚壁变为薄壁，此患者随访过程中病情反复，复查MRI病灶的薄壁又变为厚壁，提示病灶的环状强化和壁厚薄变化是病程的演变，多环厚壁较单环薄壁病情严重，预后不佳，患者临床症状和CD4+计数的变化与影像学表现相对应。弓形虫脑膜炎既往文献报道较少，本组6例合并脑膜炎，并与其他颅内实质病灶并存。T2WI表现为等于或略高于脑实质的信号，FLAIR为高信号显示较清晰，增强扫描呈条片状强化，邻近软脑膜血管亦明显强化。其影像表现与结核等所致脑膜炎比较无特异性，鉴别诊断需依靠临床。本组1例患者并发室管膜炎，增强扫描侧脑室室管膜线样强化。文献报告弓形虫感染累及室管膜者较少，其病理机制尚不明确[58-61]。

图1 男，28岁，AIDS继发颅内弓形虫感染。平扫轴位T2WI (A)、DWI(B)、增强T1WI (C)示右侧丘脑和枕叶多发病灶，T2WI 呈高信号边缘低信号环，DWI呈中心低信号边缘高信号，增强扫描病灶呈环形强化Figure 1 A：28 year-old AIDS male patient with intracranial toxoplasma infection．The plain axial T2WI (A)，DWI (B) and contrast-enhanced T1WI (C) showed multiple lesions in the right thalamus and occipital lobe，the high signal intensity with the hypointensity ring on T2WI，hypointensity in the center with hyperintensity rim on DWI，ring-like enhancement on contrast-enhanced T1WI

图2 女，23岁，吸毒者，血清HIV抗体阳性。平扫轴位T2WI (A)、FLAIR 序列(B)示双侧顶叶大片状高信号，增强T1WI(C)示病灶呈环形靶样强化，伴周围大范围水肿Figure 2 A：23 year-old female drug abuser with positive HIV antibody．The plain axial T2WI (A) and FLAIR (B) showed patchy high signal intensity in the bilateral parietal lobes，contrast-enhanced T1WI (C)showed ring-like and target-like enhancements with extensive edema

图3 男，45岁，发现HIV抗体阳性1 a。平扫轴位T1WI (A)和增强T1WI (B)示多发厚壁环形强化病灶，抗弓形虫感染治疗半年后复查，增强T1WI (C)示病灶缩小，环壁变薄Figure 3 A：45 year-old male patient had been found with positive HIV antibody for 1 year．The plain axial T1WI (A) and contrast-enhanced T1WI (B) showed multiple ring enhancements with thick-wall．After anti-toxoplasma infection treatment for half a year，contrast-enhanced T1WI (C) demonstrated the lesions became smaller and ring walls became thinner

3．3随访与监测MRI检查可以监测病情的进展情况，作为随访病情转归的主要依据之一。弓形虫感染脑炎期，T1WI为稍低信号，DWI和ADC为等信号，T2WI和FLAIR为高信号；脓肿期时，DWI为特征性的高信号或高低分层信号，ADC为低信号；当脓肿吸收时，DWI信号减低。因此，DWI可以对颅内弓形虫感染进行初步分期，而MRI增强显示脓肿壁的厚薄也能够预测病情的严重性。若临床不能确诊但高度怀疑颅内弓形虫感染，可以进行诊断性抗弓形虫药物治疗，治疗过程中及时复查MRI，如果MRI明确显示病灶范围缩小，且患者临床症状缓解，则可作为颅内弓形虫感染的主要诊断依据[28-29]。

3．4鉴别诊断颅内弓形虫感染主要与原发性淋巴瘤和结核瘤鉴别。颅内原发淋巴瘤是艾滋病患者常见的并发症之一[30]，多位于大脑深部，常侵犯胼胝体且可沿室管膜蔓延呈结节状强化，增强扫描以实性均匀强化为主，也可出现环形强化，与弓形虫感染形成的脓肿不易鉴别。但淋巴瘤对放疗敏感，放疗后病灶可明显缩小，而抗弓形虫无效。结核瘤也是艾滋病患者的常见机会感染之一，MRI表现为环状强化时，环壁多均匀光滑，壁薄，脑膜强化以颅底多见，而弓形虫感染病灶环壁多不规则并可见靶征，但当AIDS患者合并肺结核时，颅内病灶鉴别较为困难。本组2例初诊和结核瘤鉴别困难，依靠脑脊液穿刺实验室检查结果最终确诊。

AIDS合并颅内弓形虫感染MRI表现有其特征性，并且MRI可监测病情进展，随访病情转归。当AIDS患者脑内单发或多发病灶伴周围水肿，增强扫描呈片状、结节状、环状、多环状、靶样强化时，高度提示AIDS继发颅内弓形虫感染的诊断。