早孕期胎儿颈项透明层厚度和静脉导管频谱检查对双胎输血综合征的预测价值

何蓉，杨伟清，张红霞

1.珠海市妇幼保健院妇保科，广东珠海 519000；2.珠海市妇幼保健院超声科，广东珠海 519000；3.珠海市妇幼保健院产科，广东珠海 519000； *通讯作者 何蓉 stella801@126.com

双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是一种特发于单绒毛膜性双胎的并发症，胎儿死亡率高、预后差、后遗症严重[1]。本研究收集了单绒毛膜性双胎347例，观察其早孕期2个胎儿的颈项透明层（nuchal translucency，NT）值及 NT差值，静脉导管（ductus venosus，DV）频谱，比较正常双胎与TTTS双胎的差异，探讨NT值和DV频谱预测TTTS的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年10月—2017年9月珠海市妇幼保健院超声诊断的347例单绒毛膜性双胎，唐氏筛查均为低风险，产前超声筛查胎儿无致死性畸形。NT、DV频谱超声检查时间为孕11～14周。其中正常单绒毛膜性双胎334例，TTTS双胎13例，两组孕妇年龄分别为（30.15±1.25）岁和（29.38±1.39）岁，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合研究机构医学伦理委员会制订的伦理学标准[2016]IEC（1），并经委员会批准。

1.2 仪器 采用Siemens Antares及GE 730彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头，频率2.0～3.5 MHz。

1.3 TTTS诊断标准 单绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多（孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度<2 cm）。TTTS分期：采用Quintero分期[2]，分为5期。Ⅰ期：受血儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm），同时供血儿羊水最大深度<2 cm；Ⅱ期：超声动态观察60 min，供血儿的膀胱仍不显示；Ⅲ期：任一胎儿出现多普勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管A波反流，大脑中动脉血流异常或脐静脉血流搏动样改变；Ⅳ期：任一胎儿出现心力衰竭或水肿；V期：1个胎儿或2个胎儿发生宫内死亡。

1.4 超声检查方法 常规经腹超声扫查胎儿及胎儿附属物，重点扫查胎儿NT厚度和采集DV频谱。胎儿NT测量：取胎儿正中矢状切面，尽可能放大图像，使图像仅显示胎儿头部及上胸，令测量光标的轻微移动仅会改变测量结果0.1 mm，并在胎儿自然状态（无过伸或过屈）时测量 NT，测量时游标内侧缘应置于颈后无回声带外缘，测量3次取最厚值。静脉导管血流频谱采集：在胎儿右旁矢状切面，应用彩色多普勒沿脐静脉向头侧追踪其末端分支——门静脉左支和DV，DV位于胎儿肝脏内，呈狭小的喇叭样结构，起源于脐门静脉窦，终止于下腔静脉入右心房处，其血流朝向心房，颜色亮度高于周围静脉的血流信号。取样框置于DV起始处，调节声束与血流方向尽可能平行，校正角度（<60°）。于胎儿静息时获取DV的脉冲多普勒流速曲线图，取至少5个心动周期，正常胎儿DV的血流频谱为心室收缩波（S波）、心室舒张波（D波）和心房收缩波，在整个心动周期均为前向血流，若心房收缩波（A波）出现消失或反向则为静脉导管频谱异常。

1.5 研究方法 根据孕期内是否发生TTTS，将所有单绒毛膜性双胎分为正常组及TTTS组，记录两组孕妇的年龄。超声检查测量2个胎儿NT值和DV频谱，计算NT差值，统计DV频谱异常的发生率，并记录观察指标的信息和相关图像。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验比较，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常组与TTTS组的2个胎儿NT差值比较 正常组胎儿NT值范围0.4～3.0 mm，TTTS组胎儿NT值范围 0.4～3.0 mm；TTTS组两胎儿 NT差值为（0.71±0.09）mm，高于正常组的（0.28±0.01）mm，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组DV频谱异常发生率比较 TTTS组DV频谱异常发生率（8/13，61.5%）高于正常组（4/334，1.2%），两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。TTTS组8例DV频谱异常者中，5例为A波反向（图1），3例为A波缺失；正常组4例DV频谱异常者均为A波缺失。TTTS组中，8例胎儿DV频谱异常者分期为Ⅲ～V期，NT差值范围0.4～1.1 mm；5例胎儿DV频谱正常者分期为Ⅰ～Ⅱ期，NT差值范围0.6～1.4 mm。两者NT差值比较，差异无统计学意义[（0.74±0.17）mm 比（0.70±0.11）mm，P>0.05]。正常组DV频谱异常4例，2例为胎儿心脏结构异常，1例为双胎中一胎儿羊水增多，1例为胎儿脑部脉络丛小囊。

图1 女，35岁，单绒毛膜性双胎，孕20周确诊为TTTS，分期为Ⅲ期，TTTS组2个胎儿NT、DV频谱图。12周时超声检查胎儿1 NT值2.7 mm（A），胎儿2 NT值1.6 mm（B），两胎儿NT差值1.1 mm；胎儿1 DV频谱A波反向（C），胎儿2 DV频谱正常（D）

3 讨论

双胎妊娠发生率为1.1%～1.2%[3-4]，单绒毛膜性双胎占双胎妊娠的 20%～30%，TTTS的发病率为5%～15%。我院单绒毛膜性双胎约占1.8%，高于文献报道，与我院为珠海市超声产科三级筛查和危重症产妇救治中心有关。我院TTTS发病率为3.75%，略低于文献报道。TTTS的解剖基础是胎盘存在动-静脉血管吻合，这些吻合血管导致双胎间输血不平衡[5]；病理基础是继发胎儿血容量改变，表现为供血儿贫血和受血儿体内循环血流增多，导致心功能改变。目前，超声检查对11～14周的胎盘吻合血管显示能力有限，对胎儿重要结构及静脉导管显示具有优势。

NT指胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，其病理生理基础目前尚不完全清楚。孙丽娟等[6]研究认为，孕10～14周胎儿的淋巴系统未发育完全，淋巴液会在颈部发生少量积聚，导致淋巴液出现短时间的回流障碍，形成一种暂时性的透明层。如果颈部淋巴回流障碍，淋巴液过多地积聚于颈部，则NT明显增厚。既往对胎儿NT的研究多集中于单胎，认为NT值>3.0 mm为明显增厚，其与胎儿染色体异常、唐氏综合征相关[6-7]，少有双胎 NT的对比研究。本研究中，两组胎儿的NT值均≤3.0 mm，唐氏筛查均为低风险，超声筛查将致死性畸形胎儿剔除，因此可以认为本研究剔除了引起单胎NT增厚的主要因素，双胎NT不一致可能由双胎发育不同步引起。本研究结果提示，TTTS组两胎儿NT差值显著高于正常组，证实双胎的发育差异可以体现在11～14周的两胎儿NT差值上。但与既往研究[8]相比，本研究中TTTS组NT差值偏高，提示病例中仍可能存在染色体异常而未被筛查检出者，亦或由操作者间的误差导致。因此，如单独采用本研究结果的 NT差值来预测 TTTS的风险，可能导致风险被低估。

静脉导管是连接脐静脉与下腔静脉的静脉血管。在正常胎儿血液循环中，脐静脉血流中的25%高速经DV分流入右心房，55%分流入肝左叶，20%分流入肝右叶[9]。故DV多普勒血流参数可用于判断心功能情况，当右心负荷过大、心功能失代偿时，DV血流回流发生困难，DV多普勒血流参数出现A谷流速降低，严重时A谷血流消失甚至出现反流[10]。DV频谱异常既可以反映心脏结构异常所致的心功能情况，也可反映其他因素导致的胎儿心功能情况，双胎间输血不平衡致心功能改变亦可通过DV频谱反映[11]。本研究结果显示，TTTS组的一胎儿DV频谱异常发生率显著高于正常组，证实DV频谱异常可以反映双胎输血不平衡导致的心功能改变。TTTS组内，8例DV频谱异常的双胎诊断为Quintero Ⅲ期及以上；5例DV频谱正常的双胎被诊断为QuinteroⅠ～Ⅱ期。考虑为DV频谱异常的胎儿在早孕期心功能失代偿，至中孕期发生双胎输血时，双胎间输血不平衡情况严重；而DV频谱正常胎儿因心功能代偿较好，中孕期双胎间的输血不平衡较轻。故早孕期两胎儿DV频谱异常可能提示中孕期双胎输血不平衡情况更严重，但由于条件所限，未能收集 DV频谱血流指数，对于其能否成为TTTS早期干预治疗依据还需进一步论证。正常组中2例DV频谱异常者为胎儿心脏结构异常，虽可以证实DV频谱与心功能关系密切，但其在一定程度上干扰了DV频谱在两组中的对照分析，反映出本研究设计的不足，进一步研究时需设立完善的病例排除标准，剔除干扰因素。正常组1例DV频谱异常病例为一胎儿羊水多，另一胎儿羊水正常，考虑可能为胎盘吻合血管较少或动脉-动脉吻合保护[12]所致，但由于此病例分娩胎盘丢失，未行胎盘血管灌注研究，缺乏病理支持，亦是本研究的局限性。另1例正常组DV频谱异常者为脑脉络膜小囊，其原因不明。此外，本研究结果提示，TTTS组内Ⅰ～Ⅱ期者（DV频谱正常）与Ⅲ期及以上者（DV频谱异常）NT差值比较无显著差异，提示在TTTS组内，NT差值对预测TTTS分期无明显意义，进一步证实单独的NT差值分析对预测TTTS风险的意义有限。

总之，早孕期两胎儿NT差值和DV频谱异常均对预测TTTS有一定意义，DV频谱异常可能提示双胎间输血不平衡更严重，两者联合对预测TTTS风险更有意义。由于本研究观察时间有限，样本量较少，排除标准不够严格，缺少病因病理研究，研究结论尚需进一步论证。