2015—2017年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药性及临床特征分析

余建洪 张肃川 徐雪梅 华浩东

(四川省自贡市第一人民医院检验科，自贡 643000)

金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌，在革兰阳性菌中排列第一[1]。其中，MRSA与患者死亡率增加及住院时间延长相关[2]，国内外MRSA的检出率差异明显[3-4]，因此本地区细菌耐药性监测数据更能帮助临床经验用药及感控策略的制定。本文对本院近3年分离的MRSA进行分析，并探讨MRSA对患者住院费用及住院时间的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

选取2015年1月—2017年12月自贡市第一人民医院微生物室非重复分离的金黄色葡萄球菌。

1.1.2 培养基

普通MH琼脂平板及含5%脱纤维羊血MH琼脂平板为郑州安图产品，需氧和厌氧微生物培养瓶为美国BD公司产品。

1.1.3 药敏试剂

药敏卡为法国Bio-Mérieux VITEK 2-Compact微生物系统配套产品，药敏纸片为温州康泰产品，E-test条为郑州安图产品。

1.2 方法

1.2.1 患者临床信息收集

通过医院管理信息系统查阅，获得患者的临床诊断、住院费用、住院天数、抗菌药物使用情况、有创机械通气情况、糖皮质激素使用情况等信息。

1.2.2 细菌培养鉴定及药敏

细菌培养按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[5]操作，细菌鉴定在VITEK 2-Compact微生物系统上机鉴定，药敏试验采用仪器法、纸片法及E-test法，操作方法及判断标准参照2017年美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)文件标准。

MRSA判断标准：苯唑西林的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)≥4μg/mL或头孢西丁纸片抑菌圈直径≤21mm，判断为MRSA。

1.2.3 质量控制

质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213，质控方案参照2017年CLSI文件标准。

1.2.4 统计分析

采用WHONET 5.6及SPSS 19.0软件对数据进行分析，药敏折点标准为2017年CLSI文件[6]标准。

2 结果

2.1 MRSA的检出情况

2015—2017年共分离出金黄色葡萄球菌1018株，其中MRSA 184株，检出率为18.07%，3年金黄色葡萄球菌及MRSA菌株数均逐年增长，但MRSA检出率呈现稳定趋势，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 2015—2017年MRSA检出情况Tab. 1 MRSA isolated from 2015 to 2017

2.2 MRSA的科室分布

184株MRSA分布于20个临床科室，其中以儿科最多，占40.22%，其次为耳鼻喉科，占9.78%(表2)。

2.3 MRSA的标本类型分布

按MRSA菌株数由高到低的标本类型依次为痰液(118株，64.13%)、创面分泌物(50株，27.17%)、脓液(6株，3.26%)、全血(5株，2.72%)，中段尿液(4株，2.17%)和胸水(1株，0.54%)。

2.4 MRSA感染患者接收的治疗情况

184例MRSA感染患者中，有103例(55.98%)只接收了一种抗菌药物进行治疗，有59例(32.07%)接收了两种抗菌药物进行治疗。而使用3种及以上抗菌药物的22例患者中有18例(81.82%)存在脓毒血症或败血症表现，其科室分布主要为重症医学科(15例，68.18%)、血液免疫科(4例，18.18%)和肿瘤科(3例，13.64%)。在MRSA感染患者中，有11例(5.98%)进行了有创机械通气治疗，有39例(21.20%)进行了静脉滴注糖皮质激素抗炎治疗。

表2 2015—2017年MRSA的科室分布Tab. 2 The clinical departmentdistribution of MRSA from 2015 to 2017

2.5 MRSA感染患者的住院费用及住院日

184例MRSA感染患者平均住院费用为15127元、平均住院天数为13d，较MSSA感染患者(平均住院费用及住院日为4248元及8d)，其平均住院费用及平均住院日均增加明显，增加额度分别为10879元和5d，增加幅度分别为156.10%和62.50%。

2.5 MRSA对抗菌药物的耐药性

184株MRSA对红霉素和克林霉素的耐药率较高(≥69.6%)，对环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、莫西沙星、复方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/达福普汀的耐药率均较低(<20.0%)，未分离出耐万古霉素、利奈唑胺、替加环素或利福平的菌株。根据年龄分组，多数抗菌药物在成年组(年龄≥18岁)的耐药率较高，仅红霉素在未成年组(年龄＜18岁)的耐药率较高，但差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 MRSA对抗菌药物的耐药率及敏感率(%)Tab. 3 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of MRSA(%)

3 讨论

金黄色葡萄球菌在自然界分布广泛，可引起全身或局部发生严重感染，常见感染类型包括菌血症、脑膜炎、心内膜炎、肺炎等[7]。随着抗菌药物的广泛使用，作为“超级细菌”之一的MRSA成为抗感染领域的世界性难题[8]。不同地区、不同医院MRSA的耐药性差异较大，因此通过对本院MRSA的耐药性及临床特征进行分析，对本院甚至本地区的MRSA临床治疗和医院感染控制具有指导价值。

耐药性结果显示：本院MRSA对红霉素及克林霉素的耐药率较高(≥69.6%)，对环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、莫西沙星、复方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/达福普汀的耐药率均较低(<20.0%)，未分离出耐万古霉素、利奈唑胺、替加环素、利福平的MRSA，与赵红庆等[9]报道相似，MRSA对各种抗菌药物耐药率在未成年人中相对较低，但红霉素耐药率却相反，可能与大环内酯类在儿童社区获得性感染中大量使用有关，尤其不容忽视的是社区获得性MRSA感染率高，能显著增加2～4岁小儿的住院率[10]，因此社区疾病防疫部门有必要对2～4岁小儿集中场所，如幼儿园等地方进行重点防控，以减少MRSA的流行。

2015—2017年我院共分离出金黄色葡萄球菌1018株，其菌株数量逐年增长，但MRSA的检出率较为稳定，总体检出率为18.07%，低于全国[3]及四川省[11]平均水平，可能与MRSA的临床特征有关。与昆明[12]及成都[13]等地区的MRSA科室分布特点不同的是，我院儿科MRSA最多见，可能与我院儿科床位在全院构成比高及儿科微生物标本送检率较高有关。MRSA分布科室排名第二的为耳鼻喉科，与朱吉超等[14]报道相似，原因可能为耳鼻喉科是金黄色葡萄球菌感染的主要病区之一[15]。在各种标本类型中，MRSA在痰液中最为常见，同杨晓雪[16]报道，原因与痰液在我国标本类型中排列第一有关[3]。临床治疗方面：MRSA的抗菌药物选择多为一种，原因为本院MRSA儿科患者最多见，其基础疾病少，且以呼吸道感染为主：当出现败血症或脓毒血症时，患者炎症反应加重，需抗炎及多种抗菌药物联合治疗；有极小部分MRSA患者需有创机械通气进行治疗。而且MRSA较MSSA感染患者的住院费用和住院天数明显增加，与傅建国等[17]报道一致，因此降低MRSA的感染率显得尤为重要，其中一种简便价廉的防控措施——手卫生，可大大降低MRSA的感染率，从而节约大量的卫生资源[18]。

综上所述，呼吸道是本院MRSA最常见的感染部位，且多见于儿科患者，MRSA的感染会增加患者经济负担，延长其住院时间。因此医院各临床科室及感染控制部门应采取措施以减少MRSA的医院感染及暴发流行，同时建议各级医院包括社区医院加大社区获得性MRSA的防控。