心脏病人施行非心脏手术的麻醉护理配合

李纪萍，刘莉，陶娅

（昆明市第一人民医院，云南 昆明 650000）

0 引言

对于心脏病人采取非心脏手术治疗，其出现麻醉和手术并发症甚至死亡的概率相比于无心脏病者要高。心脏病变本身的性质、程度和心功能状态会对麻醉和手术的结局带来影响，另外，非心脏病变对循环、呼吸和肝肾功能的影响、麻醉医师和手术医师的操作水平、手术过程中以及手术后对病人的监测情况、发生异常时的处理能力、病人手术创口的大小等也会影响麻醉和手术风险的发生。国外相关研究资料表明，41-50岁的手术病人中大约有6%的病人会有不同程度的心脏病变；51-60岁的大约有23%；61-70岁的有45%；71-80岁的为100%。目前国内的手术病人心脏病变发生情况虽不至如此，但也说明其发生率与年龄的增长存在密切的正相关性。随着人口老龄化的加剧，心脏病人进行非心脏手术的机会也会增加，而手术室护士在手术期间密切配合麻醉医生积极进行治疗护理，安全顺利地完成手术也是至关重要的。本次研究对本科近年收集的45例病人的护理体会进行总结与分析，现将有关情况报告如下。

1 临床资料

收集的45例病人中,男女比例为25：20；病人年龄62-84岁,平均年龄为73岁,其中有21例病人＞70岁；疾病类型：31例患有高血压,其中，5例为I期高血压,8例为II期高血压,18例为III期高血压;8例患有高血压伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、12例仅心电图表现为心肌缺血、8例病人有心绞痛发作史、3例有心肌梗死病史，3例患有扩张性心肌病并心衰、2例患有心脏瓣膜病;8例病人心律失常,预激综合征1例，手术时间1.5-4h。

2 护理体会

2.1 术前了解患者病史

在手术之前对病人进行探视，认真阅读病历资料，详细了解过去心脏疾患的诊断、治疗和用药情况,对心脏疾患的危险性进行评估。相关研究指出，对超过40岁的病人实施非心脏手术，大约有5.9%的死亡率,其中约有1.9%是因为心脏引起。高危因素主要包括心肌梗死、不稳定性心绞痛,高血压并左心室肥厚，手术前已经有心衰表现,严重的瓣膜疾患等。另外，术前对患者是否有药物过敏史、输血反应史、慢性感染灶等进行仔细询问[1]。

2.2 术前患者身体准备

手术室护士根据探视患者的情况，与麻醉医生进行相关问题的沟通，对患者做出准确的评估和充分的准备[2，3]，比如心脏病患者自身可能存在心律失常,加上围手术期的各种创伤、感染等都可能导致患者心律失常的发生。因此在手术前要对其可能带来的影响进行评估，同时要充分考虑患者对手术的耐受性。对于一些没有明显症状或者不会改变血液动力学的偶尔发生的心律失常，可以不做特别的处理，但要加强监测;而对于能够造成血液动力学改变的性质严重的心律失常则必须及时处理。根据择期或者急症手术做好心力衰竭患者的术前准备。对于心功能Ⅰ-Ⅱ级的患者，择期手术需要使其心功能达到代偿状态，可选择服用利尿剂、ACEI、洋地黄等药物，一般的麻醉和手术可以实施。对于心功能Ⅲ级的患者经过积极准备手术改善心功能，即可以使安全性增加。对于心功能III-IV级的比较严重的心力衰竭患者，应该使用硝酸甘油等扩血管药物从而使心脏前负荷得以减轻,或者用能够使心肌收缩增强的药物如多巴胺、多巴酚丁胺等。急症手术需要综合考虑患者心力衰竭的程度和手术的急迫性,在患者病情允许的条件下,进行超声心动图检测,对患者的心脏形态以及心功能状态加以了解,对心力衰竭进行有效的控制,另外，手术之前对患者的肝肾功能、电解质等进行检测。对于轻中度的高血压患者，不需要将手术时间推迟，如果患者在手术前一直在服用降压药物应嘱其继续服用直到术晨,避免血压升高情况的发生;对于严重的高血压患者特别是伴有靶器官损害的,需要将手术时间推迟，在经过系统的治疗后患者血压平稳时才可进行手术[4]。如果是急症手术,需要进行临时控制，可以使用速效降压药,与此同时对患者的病情变化进行密切监测。对于慢性心肌缺血的患者,如果没有明显症状,只需在手术过程中加强管理，而不必做特别的处理[5]；但对于心肌梗死、不稳定性心绞痛患者,应将手术推迟6个月再进行,如果是急症手术可以适当放宽。

2.3 手术前药品仪器准备

根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需要的心血管药物。包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油和阿托品等升压和增加心率的药物。单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。备好麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物[6]。

2.4 心理护理

心血管病患者的心理受到多种因素的影响，首先，疾病本身会给患者带来痛苦，使患者出现悲观、失望等负性情绪，对生活丧失信心；其次，周围的环境也会对患者造成不同程度的刺激;另外，由于对手术的不了解，患者可能会出现紧张、焦虑、害怕等心理,因此，在手术前加强对患者的心理护理十分必要[7]。术前的访视除了对患者的病情进行了解外，还应充分和患者沟通、交流，对患者的心理和情绪状态加以了解，对于患者提出的问题进行耐心细致的解答，消除患者的疑虑，疏导其不良情绪，帮助患者树立自信心，同时取得患者对医生和护理人员的信任，保证手术的顺利进行。另外要做好术前指导工作,将手术的必要性告知患者,同时向患者讲解手术的过程、方法,术后需要注意的事项等,使患者做好准备，积极配合治疗和护理工作[8]。

2.5 配合麻醉医生做好术中监测及管理

严密监测患者的呼吸、心率及血压变化,观察心电示波,监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。对于心功能良好的心脏病患者，实施低、中危择期手术，可以常规监测其无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图等[9]。心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP以便监测压力变化。严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，若历时较长而复杂的手术应放心脏漂浮导管。所有病人均应随时按需要进行血气和电解质监测[10]。

相比于一般患者，心脏病患者更容易发生心律失常,对于可能引起的心律失常的原因应进行寻找和分析,从而做到及时纠正。心律失常的治疗讲究对症,静脉给药是最适宜的方法,如果药物治疗效果不佳可使用电复律。手术过程中需要严格控制静脉输血、输液的速度,如果速度过快会使患者的心脏负担增加,很容易导致心力衰竭的发生,如果患者有前驱症状,可以静脉注射西地兰,如果患者发生低血压或者休克,应尽快找出原因，给患者补充血容量,纠正酸中毒,使用强心药物或者血管活性药物等。

2.6 手术室护士术中配合要点

心脏病人施行非心脏手术是否安全顺利除了与心脏病变本身的性质、程度和心功能状态、麻醉医师和手术医师的操作水平、手术过程中以及手术后对病人的监测情况、发生异常时的处理能力、病人手术创口的大小等有关外，护理配合非常重要。首先巡回护士要坚守岗位，密切观察病情，稳定病人情绪，防止血压、心率波动，保证患者氧供，及时准确地遵医嘱给药，然后配合麻醉医生进行麻醉操作和中心静脉插管和桡动脉插管,同时注意输液和失血等，对出入液量进行准确记录。心脏病对于缺氧、失血、失液有着较差的耐受力和循环代偿能力,为了减轻心脏的负担,应尽可能地保持出入平衡，以手术出血量、尿量、中心静脉压情况及血气分析为依据,对血容量多少、电解质、酸碱失衡情况进行了解，及时将上述信息提供给麻醉医生，以便对患者合理补血、补液量、输液速度进行计算。从而使循环、机体酸碱、电解质和内环境的稳定得以维持。洗手护士提前准备台上用物，积极配合手术，以尽可能缩短手术时间并减少手术创伤。术后镇痛泵使用完善，避免过度应激。