PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察

张在友

股骨粗隆间骨折属于一种常见的老年骨折类型，由于老年患者肢体活动能力减退，易发生股骨粗隆骨折，该骨折主要受累的关节组织在髋关节，以囊外至股骨小粗隆下方区域内骨折。疾病多发生于老年群体，本身由于身体免疫力下降，手术对患者的创伤大，使得患者的手术风险升高，严重威胁到老年患者的生命安全，降低了患者的生活质量[1]。临床针对该骨折主要是手术进行治疗，以促进康复，缩短病程，提高患者的生活质量。常见的手术方式有微创髓内钉系统固定、DHS 内固定、人工半髋或全髋关节置换、外固定、闭合复位PFNA 内固定等[2]，均能取得一定的疗效，本文主要对闭合复位PFNA 内固定治疗的疗效进行探讨，以我院2015 年6 月到2018 年6 月期间收治的62 例股骨粗隆间骨折患者为对象，总结报告如下：

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2015 年6 月到2018 年6 月期间收治的62 例股骨粗隆间骨折患者为对象，男性43 例，女性19 例，年龄最小患者62 岁，最大患者87 岁，平均年龄（67.40±2.30）岁。左侧32 例，右侧30 例，患者均确定为闭合性骨折。致伤原因：跌伤38 例，车祸伤13 例，其他11 例；合并其他部位骨折9 例，高血压21 例，2 型糖尿病11 例，心血管疾病9 例，中脑血管疾病4 例，呼吸系统疾病6 例，合并2 种或2 种以上慢性疾病11 例。根据Evans-Jensen 分型：ⅠA 型19 例，ⅠB 型30 例，ⅡA 型6 例，ⅡB 型6 例，Ⅴ型1 例。

1.2 治疗方法

全麻下患侧臀部垫高8～10 cm，与床面呈20°角，C 型臀X 线机透视下，行骨折初步复位，在股骨大粗隆上端2 cm 处开—3～5 cm 弧形切口，逐层切开，在大粗隆顶点稍外侧用开口器顺着股骨干方向开路，撬开髓腔，在助手牵引配合下，将导引针插入开口器内部。于正侧位透视下确认导针通过骨折远端，且处于股骨髓腔内，取出开口器。顺着导引针插入软钻，逐渐扩大髓腔（但是不必刻意扩大）。使用近端扩髓器扩股骨大粗隆及近端髓腔，使用扩髓器长度大小应该满足髓内钉系统的缓慢旋转的需求，如果旋转阻力过大，应该果断拔出，再次扩髓之后再置入，切不可强行置入，深度适中。注意在置入髓内钉时，助手牵引复位下，置入导引针于螺钉套管中，正位上在股骨头表面下0.5～1.0 cm，测量导引针深度，与防髓螺钉长度相同，透视正位在股骨颈中间，侧位在股骨外侧面，顺导引针方向钻孔至限位器标记位置，顺导针置入防旋螺钉。正位透视下接洽防旋螺钉螺片与针体间隙，防旋螺钉位于股骨头关节软骨下1.5～1.0 cm 最佳。通过瞄准器置入远端静态或动态锁定，取下瞄准器，置入封钉。以患者关节动静态活动范围良好为标准，术毕进行冲洗、放置引流、缝合消毒，全麻下，使用软垫将患者臀部抬高8～10 cm，与床面呈20°，于C 臀X 线机透视下，对骨折复位满意后，手术切口位位于股骨粗隆间上端2 cm 处，切口大小为3～5 m，逐层切开，使用开口器在粗隆骨垂直顶端，沿着股骨干的水平方向切开，撬开髓腔，于牵引下插入导针。在正侧位透视下确认导针通过骨折远端，位于股骨髓腔内时，此时将开口器取出。沿着导针逐渐将软钻插入，髓腔缓慢扩张。于近端使用扩髓器将股骨大粗隆及近端的髓腔扩张，大小和长度满足髓内钉系统能顺利置入，保证髓内钉旋转置入时的力度，减少对周围组织的伤害。如果发现旋转的阻力比较大，此时应该立即停止，并退出髓内钉，继续扩髓后再次置入，至可以轻松顺利置入后即可。在置入操作时，动作一定要轻柔，并且要借助助手牵引。置入螺钉套管时，与正上方股骨头的0.5～1.0 cm 处，确定导针的深度后，取长度，与螺钉相同的导针，透视下置入股骨颈中间，侧位则在股骨外侧，标记好引导针钻孔位置，顺时针将防旋螺钉置入，正位透视下接洽防旋螺钉片，保证与针体间隙，位于股骨关节头软骨下1.5～1.0 cm 最佳。在瞄准器帮助下，分别于远端及近端进行动静态的锁定，取出瞄准器，封钉置入后固定。检查固定静态、动态可活动空间满足需求时，进行术后冲洗，缝合消毒等。术后予以预防感染，防止下肢深静脉血栓形成及支持对症治疗，随访6 个月比较患者疗效。

1.3 观察指标

比较患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及临床治疗的优良率。根据Sangers 疗效评分标准，优：患者骨折愈合，基本能自理生活；良：骨折位基本愈合，X 线片显示无明显阴影；差：患者骨折愈合延迟，或者发生并发症。优良率=优+良。

2 结果

患者手术时间（55±10）min，患者术中出血量（60±10）mL，骨折愈合时间（14±2）周；Sangers 疗效评分优43 例，良17 例，差2 例，优良率96.77%。

3 讨论

PFNA系统采用现代特殊设计的螺旋刀片替代Gamma钉系统，这种操作技术能提升对骨质的锚合力，且内固定过程中只需要置入1 枚螺旋刀片，操作更加便捷[3]。主钉为空心钉，在股骨大粗隆上行小切口，将导针置入，减少手术的出血量；扩大髓腔后，顺导针插入，这样能进一步减少手术对骨折部位组织的损伤力度，手术操作中就不需要进行骨折端的充分暴露或者剥离等[4]，患者的原始出血内的再生因子得到很好的保护，这样更加有助于术后患者骨折处创面愈合[5-7]。正如本次研究结果显示，患者经过PFNA 内固定术治疗后，采用闭合复位，手术时间也缩短，患者术中出血量非常低，仅（60±10）ml。随访6 个月患者骨折愈合时间平均为（14±2）周。闭合复位PFNA 内固定能显著提升老年股骨粗隆骨折患者的临床疗效，本次治疗的优良率达到96.77%。

PFNA内固定术治疗具有很明显的优势，能明显缩短手术时间，降低术中出血量，促进骨折后期恢复与愈合，疗效显著。但是，临床在使用PFNA 内固定治疗时，也有一定的难度和不足[8]，首先，手术对手术医生及医疗器械等要求均非常高，因为操作比较复杂，相关设备和设施要求比较完善和健全，这样才能确保手术的顺利实施，且要求医生不断丰富自身的临床经验，确保患者生命安全的前提下，能尽可能的缩短手术时间[9-11]。其次，对于股骨粗隆下粉碎骨折时，引导针如何顺利穿过骨折端，是一项非常重要的操作，对于患者术中躁动有着直接的影响，并且还对神经系统损伤也有着非常重大的影响，能一次顺利穿过骨折端，则能有效保护患者的损伤神经系统和大血管[12-14]。根据学者文献指出，使用内收牵引及透视进行引导针置入，能有效缩短时间，提升手术的安全性，通过骨折端时，如果买在肌肉中，远端较轻柔时，此时穿过引导者阻力小，但是如果在髓腔内，有“瓦砾”感时，此时的阻力大，此时可以借助透视或牵引设备[15-17]。然后，手术操作中，如果需要使用透视技术，需要有C 型臀X 线；而临床对股骨粗隆骨折患者进行内固定治疗师，还需要考虑患者身体的耐受情况和手术适应证、禁忌证，并不是所有患者都能给予闭合复位PFNA手术，例如ⅡA 型，存在移位的患者，这种患者无法获得外侧支撑，重建非常困难；或者是Ⅲ型4 片骨折患者，缺乏双侧支撑，也无法实施该手术。

综上所述，闭合复位PFNA 内固定治疗老年股骨粗隆骨折的疗效显著，具有积极推广价值。