神经科青年医师眩晕/头晕诊治能力的培养

李红亮 李天富 黄光

眩晕/头晕是临床最常见的症状之一，涉及神经内科、耳鼻咽喉科、神经外科、骨科、眼科、内科及精神心理科等多个学科，而神经科是头晕/眩晕患者首诊最多的科室，神经科医生承担了大部分眩晕/头晕患者的诊治工作，这就要求神经科医师不仅要掌握神经科常见多见的中枢性眩晕/头晕，而且要掌握其他科室疾病所导致的眩晕/头晕。调查显示[1]，神经科住院医师和主治医师组掌握程度低于副主任医师和主任医师组，说明低年资住院医师和主治医师的头晕/眩晕相关知识比较缺乏。因此，神经科青年医师只有具备较全面的眩晕/头晕相关知识、建立正确的眩晕/头晕诊治思维，才能提高诊断正确率[2]，避免误诊、漏诊和误治。

1 具备前庭系统解剖和功能的基础知识

前庭系统可感知并传入静止时的头部位置和运动时的头动信号，并将这些信号经前庭外周通路上传至前庭神经核、脊髓、小脑、自主神经系统、眼动神经核及前庭中枢皮层，从而形成对自身静止和运动的感知，用以调节眼球运动和自身姿势，并在前庭中枢产生空间记忆和定位定向等高级认知功能。前庭系统平衡信息传导通路的受损可能导致眩晕/头晕，故掌握和理解前庭系统传导通路的解剖和功能有利于眩晕/头晕的诊治。比如，耳和内耳解剖及外周前庭系统组成；前庭迷路生理；前庭神经向前庭神经核的投射及前庭神经核向脊髓、小脑、颅神经核、丘脑和大脑皮层的投射；信号整合与速度储存机制；视觉、平衡觉、听觉、自主神经系统和本体感觉系统的交互作用；正常眼动的功能和机制，前庭-眼动反射消除与抑制、眼球偏斜反应；前庭系统通过前庭-脊髓反射对姿势控制；前庭可塑性、适应、习服、感觉替代和前庭代偿的中枢机制等；前庭系统的七条传导通路：前庭-眼动通路、前庭-脊髓通路、前庭-网状结构通路、前庭-自主神经通路、前庭小脑通路、视觉-前庭-本体感觉和前庭-大脑皮层通路，以发挥前庭系统的视觉稳定、姿势控制、身体平衡、动作协调、保护机制和空间定向功能。

2 理解头晕/眩晕的概念

目前，眩晕/头晕的定义和分类方案有两种，第一种是1972年美国学者Drachaman 和Hart[3]在把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头昏，即头晕包括眩晕，而且该种分类方法对病因有一定的提示作用。比如，眩晕是指患者对没有运动的周围物体或自身产生了运动感，提示前庭系统功能障碍，晕厥前是指将要丧失却还没有丧失意识的感觉，常提示心血管系统疾病，失衡是指身体不稳定感，常提示神经肌肉疾病或小脑疾病，头昏是指间断的或持续的大脑不清晰感、头昏脑胀、头部发紧感等，提示高血压、精神因素、失眠等病因。但这种分类方法对于病因的提示有时是不准确、不科学的。第二种是Barany 协会于2009 年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状[4]，此分类中眩晕被定义为一种运动错觉，即自身没有运动却感到自身运动的感觉或者自身的实际运动和所感知的运动不符，头晕是指空间定向能力受损，没有运动错觉，不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等，姿势性症状是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，前庭-视觉症状是由前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状。此种前庭症状的分类侧重于前庭系统的解剖通路和功能，比如前庭视觉症状对应前庭-眼动通路，姿势性症状对应前庭-脊髓通路，所以，这种前庭症状的分类方法对判断前庭系统损害的通路或病变部位有一定的指导意义。

3 熟悉眩晕/头晕的分类和疾病谱

根据解剖定位和病因，眩晕/ 头晕可分为前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕、精神心理性头晕、全身疾病相关头晕和病因不明性头晕[4]。前庭周围性眩晕指前庭神经末梢感受器、前庭神经或前庭神经节病变引起的眩晕，主要包括良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）[5]、梅尼埃病（meniere disease，MD）、前庭神经炎（vestibular neuronitis，VN）、突聋伴眩晕、前庭阵发症（vestibular paroxysmia，VP）和双侧前庭疾病等。前庭中枢性眩晕指累及脑桥延髓部脑干前庭神经核及其联系小脑、脑干、丘脑和皮层的同侧和对侧上行路径所致的眩晕，见于中枢神经系统血管性、炎症性、肿瘤或神经变性病，前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）也属于此类，少见原因包括癫痫性眩晕和发作性共济失调等。精神心理性头晕尚无明确的定义，既往包括姿势性恐惧性眩晕、视觉性眩晕和慢性主观性头晕，2015 年国际前庭疾病分类将三者统称为持续性姿势性-感知性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）[6]。全身疾病相关头晕的常见病因包括直立性低血压、药源性眩晕、晕动病、贫血和低血糖等。对病因不明头晕的患者应仔细追问病史、详细全面地体检及必要的辅助检查仍不能诊断者密切随访或试验性治疗，了解其发展变化和转归。

2009 年Barany 学会提出了三种前庭综合征：发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）、急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）和慢性前庭综合征（chronic vestibular syndrome，CVS）[4]，该分类方法以症状出现的缓急为基础，对建立正确的眩晕/头晕临床诊断思路、缩小鉴别诊断范围有一定指导意义。其中，EVS 主要包括BPPV、MD、VM、惊厥发作、低血糖以及短暂性脑缺血发作引起的中枢或外周前庭系统结构损害，少见的发作性中枢性眩晕包括大脑半球病变的中枢性眩晕、癫痫性眩晕和发作性共济失调2 型。AVS 主要包括VN、急性迷路炎、脱髓鞘疾病或卒中所引起的中枢或外周前庭系统结构损害、突聋伴眩晕和耳部炎症等。CVS 包括不能代偿的单侧前庭疾病、慢性双侧前庭疾病、小脑变性疾病及以前庭症状为突出表现的精神心理疾病。

4 提高病史采集和查体技能

经过详细而全面的病史采集，70%的患者可以初步明确诊断方向，这需要如实地记录眩晕/ 头晕出现形式、性质、急缓、持续的时间长短、发生时间、诱发因素、伴随症状和出现的频率等，是眩晕/ 头晕定性诊断的重要依据。急诊室的急性眩晕患者需优先鉴别前庭神经炎和脑卒中，先做简要的神经系统查体，颅神经、小脑和步态检查尤为重要，常规神经系统检查正常时特定的床旁眼动检查有助于快速鉴别中枢性和周围性AVS，防止恶性眩晕的漏诊，包括HINTS（头脉冲试、验眼球震颤、反向偏斜试验）、平稳跟踪试验、扫视试验、固视抑制、前庭-眼动反射取消等。对门诊初次就诊或住院的眩晕患者应进行系统查体：如双侧肱动脉血压和卧、立位血压，心脏听诊有无杂音，眩晕主观感觉评估，神经系统及听力检查，眼部检查（动态视敏度、眼位检查、眼偏斜反应），眼震检查（自发性眼震和诱发性眼震），眼动检查（平滑跟踪、扫视），头动检查（头脉冲试验、摇头眼震），姿势步态检查（Romberg 试验、原地踏步试验）和变位检查（Dix-Hallpike 或Side-lying 试验、头滚转试验）等。

5 合理选择眩晕/头晕相关辅助检查

详细而全面的病史问诊和床边查体可以对眩晕/头晕的定位诊断有个初步印象，对有针对性地选择合理而必要的辅助检查来验证初步定位诊断和进一步定性诊断的确诊和鉴别有一定指导作用，可避免大撒网式病因筛查和医疗资源的浪费。可选的辅助检查包括：（1）影像学检查：内耳乳突/颞骨岩部CT、内耳迷路MRI、头颅MRI/CT[7]。（2）听力学检查：听力阈检查、中耳功能分析、耳蜗电图和听觉诱发电位等。（3）前庭功能检查：分别用于评价半规管（冷热试验、摇头眼震、转椅和头脉冲试验）、耳石器功能（颈源性和眼源性前庭诱发肌源电位）和平衡功能（静态姿势图和动态姿势图）[8]。（4）实验室检查：血糖、甲状腺功能、心肌酶、电解质、药物浓度等。（5）其他检查：脑电图、心理评价及眼底检查等。

6 牢记眩晕/头晕相关疾病的诊断标准

牢记眩晕/头晕相关疾病的诊断标准才能根据病史、查体及辅助检查做出正确的诊断。目前，Barany 学会发布了VM、MD、BBPV 和PPPD 的诊断标准，我国也对这些疾病的诊断标准进行了更新或发表了相关共识，可根据这些标准对患者进行正确的诊断和鉴别诊断。例如，2015 年Barany 协会发布的PPPD 诊断标准[5]：（1）头晕/不稳感/非旋转性眩晕持续3 个月以上，每月发作超过15 天；（2）症状的出现可无特定的触发因素，但在直立姿势、置身于复杂的视觉环境和主动或被动运动三种情况时可加重；（3）可由EVS、AVS、CVS、其他神经系统疾病、内科疾病或心理焦虑引起；（4）症状导致明显的焦虑或功能障碍；（5）症状不能由其他原因解释。

7 培养正确的眩晕/头晕疾病临床诊断思维

通过眩晕病史、查体、必要辅助检查等收集尽可能详尽的临床资料之后进行综合分析是临床诊断眩晕/头晕的正确思路[9]。首先进行定位诊断，结合临床症状、体征和辅助检查判断病变是累及前庭系统还是非前庭系统，若累及前庭系统还要鉴别是前庭中枢性还是前庭周围性。其次进行定性诊断，根据病史提供的疾病发展过程及辅助检查等信息，如果累及前庭系统要确定是哪种具体的前庭综合征，然后在这种综合征中经过鉴别诊断筛选出具体的某种疾病，如果是非前庭性疾病，要考虑内科、骨科、眼科等其他科室的疾病。例如，急诊室的急性眩晕患者，根据起病时间和发作形式考虑前庭系统病变为AVS 或EVS，而中AVS 需要鉴别前庭周围性疾病（VN、MD、突发性聋伴眩晕）和前庭中枢性疾病（VM、后循环缺血），要重视血管源中枢性孤立性眩晕的识别。如果判断为是EVS，要鉴别的常见发作性前庭周围性疾病包括MD、VM 和BPPV，发作性前庭中枢性疾病以后循环短暂性脑缺血发作常见，而锁骨下动脉盗血综合征和扭转性椎动脉综合征也要注意鉴别。

8 掌握眩晕/头晕相关疾病的防治

8.1 急性期对症治疗

如果眩晕/头晕急性发作期症状持续时间长且伴有明显而痛苦的恶心、呕吐，可给予前庭抑制剂缓解症状，急性期过后及时停药以促进前庭中枢代偿机制的形成，为前庭康复做准备。

8.2 病因治疗及预防措施：

BPPV 最有效的治疗方法是手法复位[10-11]，对于伴有骨质疏松或频发的BPPV 患者补充维生素D 或可显著降低耳石复位后的复发。VN 和突聋伴眩晕早期应用糖皮质激素，VP 可用卡马西平或奥卡西平治疗，急性脑梗死应给予溶栓或抗栓，锁骨下动脉盗血综合征和扭转性椎动脉综合征给予神经介入或外科治疗，PPPD 需要心理治疗、前庭康复及必要的药物治疗，频发VM 的预防可服用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或托吡酯等。

8.3 前庭康复

循证医学证据表明，前庭康复对前庭疾病伴有前庭功能低下患者获益大于危害，能减轻前庭症状，改善日常活动能力，降低跌倒风险，适用于急性、亚急性、慢性单侧和双侧外周前庭功能低下的周围前庭疾病及中枢前庭疾病[12]。比如，VN 急性期后尽早前庭康复能促进前庭中枢代偿的建立，前庭康复可改善VM 患者头痛、减少失能、减轻焦虑和抑郁，改善病灶位于小脑或脑干的多发性硬化患者的头晕、平衡功能、疲劳症状和生活质量[12]。

9 掌握国内外新理念、新进展不断提高眩晕/头晕的诊治水平

了解国内外前庭相关疾病的新理念和新进展，有利于把握眩晕领域发展趋势，快速掌握这些最新研究成果，并及时运用到临床实践上来。譬如，近期Barany 协会推出了老年性前庭病（presbyvesti bulopathy，PVP）概念，特征是在双侧前庭功能轻度损伤的情况下患者出现不稳感、步态障碍和/或反复跌倒，而双侧前庭病变的实验室检查结果在正常值和阈值之间[13]。

总之，神经科年轻医生应该在掌握前庭系统相关解剖和功能的基础上，准确理解头晕/眩晕的含义，牢记其分类、疾病谱和诊断标准，当接诊这些患者时，只有经过病史采集、查体和辅助检获得完整而详实的临床资料，在严密而正确的分析、鉴别后才能对眩晕/头晕做出正确的疾病诊断，对患者的正确治疗和改善预后方面有决定性作用。对于仍不能确定诊断的眩晕/头晕患者要及时请上级医师给予指导或相关科室会诊，并积极学习国内外新理念、新进展和新成果，从而不断提高诊治眩晕/头晕的能力，减少误诊、漏诊和误治。