风湿免疫科住院医师规范化培训中的经验与思考

黄志坚 米存东 廖键侥

2013年12月31日，原国家卫生计生委等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，2014 年2 月我国住院医师规范化培训制度建设正式启动，从2015 年开始各省（区、市）已全面启动住院医师规范化培训(以下简称住培)工作，目的是使培训人员通过培训达到各专业培训标准细则的要求,能够具有良好的职业道德和人际沟通能力,具有独立从事本科室临床工作的能力。风湿性疾病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及相关组织或结缔组织为主的疾病，多为自身免疫性疾病，了解风湿性疾病是打通各科知识壁垒，形成临床“大局观”，培养发散性思维的有利工具。因风湿性疾病临床表现多样，自身抗体意义繁杂，诊治难度大，使学生对风湿性疾病的理解和掌握带来困扰[1]，探索行之有效的教学方法对提高住院医生的自信心至关重要[2]。由于本科实习时间所限或实习医院无风湿免疫科，使实习生对风湿病的理解更是困难重重。近年来，我国的风湿病学在临床实践和基础研究方面取得了长足的进步[3]，自中华风湿病学分会提出并实施“一市一科一中心”以来，风湿免疫科在全国市级医院纷纷建立，给住培医生学好风湿性疾病，提高临床思维能力带来契机。如何做好住培人员的带教、彰显专科特点，给风湿科医生带来了挑战。兹将笔者的一些带教经验分享如下，以做引玉之砖。

1 在临床教学中要培养住培生的“大局观、整体观”

临床推理能力是所有医学实践的基础，目前已从不同的角度开发了多种可用于临床思维的教学方法[4-5]，而“大局观、整体观”的建立仍是风湿病诊断推理的基础。作为可造成多器官或系统受损的自身免疫系统疾病，风湿性疾病多存在原发的多系统或多器官损害的临床表现，这个特点与单系统或器官损害的自身免疫性疾病（如1型糖尿病、桥本氏病）不同，后者的多器官损害是原发病的继发表现。造成原发多系统损害的病因主要有恶性肿瘤、感染、理化性质损伤、风湿性疾病，除前三者外，可能为风湿性疾病所致。内科各亚专科主要是按系统的解剖来划分，住培生在轮转时往往只关注轮转科室的知识而对其他专科有所忽略，而风湿性疾病的诊治不仅涉及各内科专科，还牵涉到耳鼻喉科、眼科、皮肤科、口腔科等学科知识，故要鼓励其多用发散性思维寻找线索，再用聚合性思维将线索整合分析。查房病例分析时要遵循“奥卡姆剃刀”的原则，在疾病诊断时尽量采取“一元论”的思维方式，让住培生渐形成“大局观、整体观”的临床思维，不能发现一个器官受损就诊断一种疾病。比如，一个存在心肌、肺脏、肾脏、关节受累的患者，就诊断为“病毒性心肌炎、肺部感染、急性肾炎、关节炎”，这有悖常理。临床思维的核心是如何认识具体病人患有的疾病，临床表现只是疾病的表象，眼见不一定为实，研究表象的作用是为了找到隐藏在背后的病因。只有引导学习者摆脱原有思维定式束缚，建立“大局观、整体观”，才能将各专科知识融汇贯通，达到认知升级。

2 风湿性疾病有其共同特点

2.1 风湿性疾病有多器官或多系统损害的特点

由于其多器官的损害，住培生对病情的掌控难免会顾此失彼。一个存在狼疮性肾炎继发肾性高血压、狼疮性心肌炎等多器官损害的系统性红斑狼疮年轻患者，大家的关注点可能只在患者的皮疹、尿少、水肿、高血压上，而对于患者的心肌损害有所忽略，当血压控制不严，稍有升高就会有急性左心衰的风险。

2.2 疾病多有自身抗体

多数弥漫性结缔组织病已找到其自身抗体，这些抗体对诊断的敏感性和特异性是不同的。虽然有些疾病如成人斯蒂尔病、白塞病等尚未找到特异的抗体，但多系统损害的特点依然存在。

2.3 病情复发有迹可循

风湿性疾病的复发多表现为原先症状体征的重现和加重，也可伴随着新的器官损害。如一个系统性红斑狼疮的患者因咳嗽、气促、发热再次入院，胸部CT 示“肺部炎症”，此时该诊断“肺部感染”“狼疮性肺炎”或两者皆存在？不同的诊断会有不同的治疗方向，错误的治疗走向可能会错过有限的治疗时间而留下遗憾。此时患者的症状、体征及相应的辅助检查固然重要，但这些线索仍无法给出答案时，就需查找其既往病历资料，如患者既往起病时存在表现狼疮性肺炎，其影像表现特点与本次入院相似，就基本可判断其存在疾病复发。在临床实践中应向住培生强调风湿病的特点，对每个住院患者，先让住培生分析、判断病情，再对其点评，最后通过临床实践验证，如此反复定有收获。

3 注重病史的采集

风湿性疾病损害的器官多，病史询问不详细可能会遗漏重要的线索；患者的病程长、用药方案复杂，粗略的病史采集可能会对患者的病情及既往用药方案掌握不全，给后续的治疗增加难度。风湿性疾病属于内科的疑难病，其临床表现复杂，给病史的采集及分析汇总也带来不小难度。临床实践中对患者入院当日病史的采集及次日查房病史的补充对理清病史头绪相当重要，有时会因不注重初始两次查房的病史询问而误入歧途，耽误了诊治的进程。当诊断不明时，任何时候的问诊都是必须的。在平时工作中，要向住培生强调问诊的重要性，培养正确的问诊方法，告知反面案例，让其引以为戒。

4 注重查体基本功

风湿免疫科的住院患者病情重，受累器官多，能否完成准确完整的体格检查对实习生而言是一个挑战。诊断学中提及的一些体征如异常支气管呼吸音、舒张期奔马律、血管杂音等除了在其他相应的专科遇到外，在风湿科也时常会出现。如何引导住培生独立发现体征及其与诊断的关联，需要带教教师的教导。相同的体征在不同的专科反复出现，利于学生温故知新，引发思考，形成整体思维。风湿性疾病存在一些特殊的体征，如颊部蝶形红斑、Gottron 征、硬指等对于诊断具有特殊意义，要在带教中着重说明。

5 充分理解诊断的分类标准

风湿性疾病的诊断采用分类标准，无诊断的“金标准”可依，是一种排它性诊断，这给正确诊断带来了困扰。其次，分类标准中的条目对于诊断的权重有所不同，例如颊部蝶形红斑、sm 抗体、ds-DNA 抗体阳性对于系统性红斑狼疮的诊断、近端皮肤硬化对于系统性硬化症的诊断具有重要价值，而某些分类诊断的条目所指的异常在其它风湿病中也可出现，它的价值更多地在于坐实目前的诊断。另外，分类标准中的表现不一定在每个患者中都会出现，甚至是疾病特征性的表现，如系统性红斑狼疮者不一定具有皮疹，系统性硬化症者不一定皮肤变硬。在临床实践中除了培养住培生对排查风湿病的敏感性以外，力争在疾病的诊断认识能力上有所提高。

6 正确看待抗体的意义

一种抗体可出现在多种疾病中，如类风湿因子（RF）不是类风湿关节炎独有，可出现在多种风湿性疾病中，出现频率最高的风湿病是原发性干燥综合征，亚急性心内膜炎的RF 阳性率也可达50%，而结节病、传染性肝炎等很多疾病亦可RF 阳性。抗体的出现只有与临床表现相结合才具有诊疗价值。另外，一种疾病可能出现其它疾病较特异的抗体，如系统性红斑狼疮患者出现类风湿关节炎较特异的抗环瓜氨酸多肽抗体（ACCP）时，此时应结合临床向学员正确解释其涵义。抗体检查存在一定的假阳性率，例如抗核抗体阳性者，其P-ANCA 可能有假阳性，此时需看ELISA 结果协助判断，如MPO-ANCA 阳性，则为真阳性，否则应为假阳性。即使实验室检查的特异性很高，由于检验误差其仍有一定的假阳性概率，据贝叶斯定理，当抗体阳性结果可疑时，必须重复检查方能确定结果[6]。

7 掌握风湿病治疗基本原则

风湿病的病因在自身免疫紊乱，抗炎治疗与免疫抑制为基本治疗手段。糖皮质激素为主要抗炎药物，用量据病情轻重缓急有所不同，既有指南可依，也有一定的经验性和艺术性，一时难以完全掌握，但应向住培生强调激素的作用主要是救急对症，当病情缓解、炎症消退时激素应渐减停，以免徒增副作用。而改善病情的抗风湿药物（DMARDs）则为改善免疫紊乱基本用药，可据病情长期使用。近年来的生物DMARDs 具有起效迅速的特点；传统DMARDs 为免疫抑制剂，也称为慢作用药，其起效较慢，作用消失也慢，反馈周期较长，这个缺点容易使患者因不能迅速得到疗效反馈而停药。如一线医生能明了其特性，会主动在健康宣教中向患者说明药物特点，可增加患者用药依从性。不同的DMARDs 对风湿病的作用有所差别，如类风湿关节炎用甲氨蝶呤为锚定药，狼疮性肾炎选用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素较多，带教中应向学员说明药物特点及基本用法。

8 定期开展基于案例的协作学习的教学

定期的以授课为基础的学习（Lecture-Based Learning）模式的临床小讲课有利于学生将知识归纳总结，利于拓展知识深度与广度，但学生的积极性调动不足；而基于问题的学习（Problem-Based Learning）的教学模式则更有效率[7-8]，其作用在不同的医学专业的教学中均得了证实[8-11]，PBL 教学法在提高学生学习兴趣、独立分析能力、自学能力、合作精神和口头表达方面优于传统教学方法。也有研究认为两种教学模式相结合则是提高知识得分、技能得分、医学写作成绩和综合能力得分及提高教学满意度的有效途径[9]，在实际临床教学实践中，往往会因势利导采用综合的教学策略[12-14]。我科开展的基于案例的协作学习（case-based collaborative learning，CBCL）是一种新颖的小组学习方法[15]，它借鉴了基于团队的学习原则，并结合了基于问题的学习（PBL）和基于案例的学习（CBL）的元素，有助于提高学员的综合能力[16]。例如一名系统性红斑狼疮患者因腹痛、腹泻入院，如何判断其为狼疮复发还是肠道感染？带教教师围绕此主题设置3～5 个问题，内容涉及症状与疾病的诊断与鉴别诊断，由学员自行挖掘、整理病史，进行体格检查，整理辅助检查资料，之后教师予以指正，以保证临床资料的准确性；以3～4 个学员为一组，查找资料，结合相关信息提出、分析和讨论问题，教师则掌控讨论方向，以免偏题；最后汇报、解释所得到的结论；由带教教师及上级医师公布、分析合理的结论，并对此次教学课的得失进行点评。收集患者临床资料可在头一天进行，分析及讨论可在次日进行，以便学员有充分的时间查找资料及思考问题。这种教学法更能发挥学员主观能动性，打破专科界限，发挥创造性思维。

风湿免疫科是培养住培医生临床思维、打造将临床理论与实践相结合能力的重要场所，扎实的风湿免疫科实习对住培学员生成长为合格的临床医生、对终生的临床工作大有裨益。风湿免疫科临床带教工作任重道远。