中医风湿免疫专业研究生临床的能力提升※

2019-01-29王义军

中国中医药现代远程教育 2019年9期

王义军

（中国中医科学院望京医院风湿病科，北京 100102）

临床能力是临床医学专业研究生培养的核心内容［1］。目前我国将硕士研究生教育与住院医师规范化培养相结合，除了能提高硕士研究生的临床能力外，对研究生的临床科研思维、基础知识的积累等均有明显的提高［2］。但同时也带来一定的问题与挑战，如中医专业硕士研究生从入学第一天起直至毕业，3年时间里大部分在临床各科轮转，只有不多的时间在本专业培训。除要完成专业学位硕士研究生的培养目标外，又要完成3年住院医师规范化培训的任务。中医专业研究生必须具备本学科扎实的专业基础和专业理论知识，能够熟练地掌握本专业临床诊疗技能及临床科研方法，可以独立处理本学科的常见病，同时具有独立从事临床科研的能力［3］，这确实是研究生院、导师、学生面临的一道难题。

中医院校本科生在大学五年时间里讲授的风湿免疫病内容较少，且有些学生在最后一年的毕业实习期间忙于考研，在附属医院转科实习期间不能沉下心去认真实习，实际操作较少，本科毕业后临床思维及动手能力较差，这些对培养高质量的中医风湿免疫专业研究生带来极大的困难。基于近年来培养中医风湿免疫专业研究生的经验及培养模式改变遇到的新问题，以下对如何提高中医风湿免疫专业研究生临床能力进行初步探讨。

1 成立导师组

研究生进入临床后，成立导师组负责研究生的全面培养。导师组中的每个导师虽然专业都是风湿免疫病，但各自又有不同的研究方向，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、成人斯蒂尔病、干燥综合征、痛风等。研究生在风湿免疫科学习期间，可以跟随导师组中每一位老师学习，这样就对风湿免疫病有一个全面了解，不仅掌握了常见风湿免疫病的诊疗常规，而且学到了不同指导老师擅长病种的诊治经验，特别是中医辨证用药思路。

2 精读经典

风湿病在中医古籍中早有记载，属“痹证”之范畴。《黄帝内经》对风湿病的概念、病因、病机、病位、症状、鉴别、预后等有较详尽的记载，其中《素问·痹论》对风湿病的论述每一位中医风湿免疫专业研究生都应烂熟于心。汉代张仲景在《黄帝内经》的论述基础上，对风湿病提出了新的见解。他在《伤寒论》《金匮要略》中对风湿病进行了详细的论述。仲景确立了许多治疗风湿病的大法，并创立了诸如甘草附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等著名方剂，这些方剂至今仍为临床所常用。

中医经典著作蕴涵着中医药学的精髓，虽然时代变迁了，但其中的理法方药至今仍然指导着现代临床。对每一位中医风湿免疫专业研究生都要求精读经典著作中有关风湿病的论述，特别是要牢记经过历代医家千锤百炼、行之有效的方剂。

3 临证求真

风湿病所涉及的范围很广，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、红斑狼疮、痛风、硬皮病、白塞病、银屑病关节炎、多发性肌炎和皮肌炎等多种疾病。而目前中医院校毕业的本科生在校期间学习的风湿免疫方面的课程非常少。中医临床专业研究生按二级学科中医内科学录取后，导师和学生进行双向选择后，研究生才有了研究方向。中医风湿免疫专业研究生入学后风湿免疫专业基础薄弱。目前我院中医专业研究生的培养与住院医师规范化培训并轨，研究生入学后在教育处的安排下经过短时间的培训后即进入临床各科轮转，在第一年轮转期间利用周末或工作日的晚间上公共课，专业课一般在临床轮转期间进行，由导师进行授课。对中医风湿免疫专业研究生到风湿免疫科报到的第一天，就由导师组的一位老师给研究生一个风湿免疫临床基础知识学习提纲，重点复习抗原、抗体、补体、免疫、应答、免疫调节、细胞因子的概念及免疫损伤在风湿病发病机理中的作用等。并且在门诊或病房结合具体病人（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征）的异常检查结果及症状、体征进行讲解，这样研究生对这些疾病的临床表现印象深刻，记忆牢固，因为学生做到了知其然，知其所以然。

4 案例讨论

开展疑难病例或典型病例讨论对提高研究生中西医诊断、鉴别诊断能力、掌握现代医学诊疗常规、提升中医辨证论治的能力起着非常重要的作用。本科室定期将收治入院的患者中属于疑难或典型的病例进行讨论。由研究生事先查阅所要讨论疾病的相关文献，然后在病例讨论会上进行汇报。一般由导师或导师组的成员主持病例讨论，研究生进行病例汇报后阐述自己对所讨论病例关于病因、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗方案等的观点，充分重视研究生临床思维能力的培养。研究生发言后本科住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师补充发言。最后由导师或导师组的成员分析所讨论的疑难病例或典型病例的疾病概念、诊断、鉴别诊断及治疗思路，并讲解最新的中西医研究进展。如一女性患者，先后出现哮喘，腹泻，右下肢无力，不能行走，双手麻木，双膝以下麻木。患者先后辗转于多家医院多个科室诊治。最后诊断为嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangitis， EGPA）。EGPA是一种罕见的、以弥漫性坏死性血管炎伴血管外嗜酸性粒细胞肉芽肿形成为特征的风湿免疫性疾病。过去将此病称为Churg-Strauss综合征（CSS）。本病可累及全身多脏器，主要受累器官为肺、心、肾、皮肤和外周神经。以发热、支气管哮喘、血嗜酸性粒细胞增多及全身性肉芽肿性血管炎为其临床特点。本病临床表现复杂，涉及多脏器，极易漏诊、误诊。本例患者最初因哮喘而就诊于某医院呼吸科，经用沙丁胺醇等药症状虽有缓解但常反复发作。后因出现腹泻而就诊于消化科并入院治疗，最终因发现嗜酸性粒细胞增高而转入风湿免疫科进一步诊治，病理报告证实患者多处组织出现嗜酸性粒细胞浸润，结合患者神经系统受累出现的单神经炎，最终诊断为嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎。通过中西医结合治疗取得了很好的临床疗效。通过本病例的讨论，使研究生不但学习了EGPA这一疑难病的临床表现及中西医诊治难点，更重要的是开阔了临床思路，提高了临床诊治风湿免疫疑难病的能力。

5 溯本求源

风湿免疫病包括病种多，涉及范围广，几乎每年都有诊疗常规的更新及新技术、新药物的应用，这就要求风湿免疫科的医师不断地学习，掌握本专业最新的学术进展。如对于系统性红斑狼疮，在西方国家，医学院的学生常被告知“懂得狼疮就懂得了医学”。这就说明一方面系统性红斑狼疮可以累及全身各个系统和脏器，要求诊治狼疮的临床医生必须熟知每个系统的病理生理及相关检查，如果没有一个系统的了解，很难对狼疮进行诊断和治疗；另一方面是狼疮发病机理的免疫学反应涉及到免疫学反应的实质和核心。系统性红斑狼疮常多系统受累，起病形式多样，临床表现复杂，治疗上个体差异很大，若不专门进行讲解，研究生往往难于掌握。故在举行系统性红斑狼疮专题讲座时，运用PPT等向学生展示本病的皮肤表现，如面部蝶形红斑等，并结合血常规及免疫学检查，使其掌握系统性红斑狼疮的临床表现特点，并讲解最新的ACR、EULAR诊治指南。最重要的是讲授系统性红斑狼疮由于西医常给予免疫抑制剂及激素治疗，患者往往因不能耐受药物的毒副作用而终止治疗。结合最新的科研成果，讲解中医对本病采取辨证与辨病相结合，在辨证的基础上选用一些具有免疫抑制作用的中药，减轻了免疫抑制剂及激素所带来的副作用，并且可使一些患者顺利减撤激素，中药起到了减毒增效之作用。结合系统性红斑狼疮的一些具体病案，进行分析讲解，使研究生充分认识到了中医药的优势，增强了运用中医药治疗疑难病的信心。

6 博采众方

受北京协和医院研究生培养模式的启发，为培养中医专业硕士研究生的主动学习能力，安排本科室的研究生每周进行一次风湿免疫病的专题报告。研究生根据目前研究热点可自行选题。研究生根据所选题目在互联网医学专业网站上收集相关文献。网上医学信息资源数量庞大，内容丰富，学生能方便快捷地查找和利用网上的医学信息资源，查阅国内外相关的医学信息、了解最新科技动态［4］。本科室还经常安排研究生参加本市及全国的中医、西医风湿免疫病的学术会议，学习国外、国内、中医、西医在风湿免疫病方面最新的研究进展。通过专题报告及参加各种学术会议，使风湿免疫专业研究生掌握了本专业最新的学术动态，为今后的临床工作打下了坚实的基础。

7 薪火传承

名老中医是中医药学术的带头人，他们的学术思想及临床经验是中医行业的宝贵财富，代表着当前中医学术和临床发展的最高水平，是中医药学宝库中的瑰宝，它鲜活生动，具有现实的指导性。我科有全国名老中医、首都国医名师一名，安排中医风湿免疫专业研究生定期跟师。通过跟随名老中医临证，使研究生学习到了名老中医对风湿免疫病丰富的临证经验。对风湿免疫病在诊断及治疗上的疑难病症如成人斯蒂尔病、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等，研究生通过典型医案，学习到了名老中医辨证用药思路，体会到了中医的博大精深。通过跟随名老中医学习，明显地提高了研究生临床诊治疑难病症的能力。