多脏器功能障碍综合症合并DM酮症酸中毒患者1 例护理

郭小燕

（上海市同济医院，上海 200065）

0 引言

我院于2017 年5 月1 日收入一例MODS 合并DM酮症酸中毒患者，因该患者极度肥胖，给治疗带来了诸多不便，各项指标控制到正常范围的过程非常艰难，但经过长达1 个月的精心护理，患者于6 月4号康复出院，现报道如下。

1 病历资料

1.1 一般资料

患者：男性，24 岁，既往有睡眠呼吸暂停综合症病史，BIM 大于26，极度肥胖，父亲有糖尿病史。主诉在入院前6 天出现口舌干燥，唾液量减少并伴有吞咽困难，当时无发热畏寒，无咳嗽、咳痰，无明显胸痛，无恶心呕吐，无呼吸困难，头晕乏力等症状，纳差6 天伴意识模糊2 天到外院五官科就诊。查体咽部充血，双侧扁桃体肿大，血常规示“WBC15.84×109/L，N10.87×109/L，CRP1.18 mg/L”，考虑为急性咽炎，予以阿奇霉素0.5 g 治疗两天，但患者上述症状并未见明显好转，且一直未进食物。每日饮清水300 mL 左右，家属代诉小便量少，再给予抗菌素治疗后未见好转，于4 月30 号下午17:00 患者出现呼吸急促，意识模糊，未再出现小便，大便未解。至凌晨3:00 急速赶来我院急诊就诊。当时查体：嗜睡状态，精神萎靡，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力检查不配合。体温40℃，脉搏P126 次/分，呼吸R40 次/分，血压BP140/110 mmHg，BMI：65。了解到该患者既往有睡眠呼吸暂停综合症病史，即查血常规：WBC：22.92×10 g/L，N：419.2×10 g/L，CPR：2.9 mg/L.血气分析：PH：7.02，PaO2：127 mmHg，PaCO2：11 mmHg，血 糖＞33.3 mmol/L,血酮：6.1 mol/L，尿酮：阳性。初步诊断为：①MODS；②DM 酮症酸中毒。

1.2 治疗方案

立刻给予抗炎，降糖，碳酸氢钠纠酸，抑酸、抑酶护胃，液体复苏等治疗，直至凌晨5:00 出现心率150 次/分，且期间出现心律失常：房扑2:1 心律，立即给予西地兰、可达龙等对应处理。晚7:20患者仍有气急，出现昏迷症状，P156 次/分，血压84/45 mmHg，指末氧83%（101/min），即刻给予多巴胺升压，经口气管指管，SIMV 模式，VT400 mL，Fio2：70%，f：16 次/分，PEEP：5 cmH20。5 月1日头颅CT：透明隔阂腔形成，轻度脑萎缩，蝶窦少许炎症，左侧上颌窦肿。胸部CT：两肺散在炎性改变，心脏增大，两侧胸膜增厚，脂肪肝。

患者病情十分危急，当日送重症监护室。但因患者极度肥胖，给治疗带来了诸多不便，因此监护室主任医师、科主任、全院相关科室及专家进行大会诊，拟定专项治疗方案并告知家属危重病情。

2 治疗及护理

2.1 各种引流管及导管护理

收入监护室遵医嘱给予中心静脉置管，留置胃管及导尿管，给予持续动态血压监测。此患者身体特殊，基础辅助性护理流程为：5.1-5.5 日：停用呼吸机；5.1-5.9 日：去除冰毯，冰帽；5.1-5.5 日：停监测中心静脉压；5.4-5.10 号：有创桡动脉监测血压；5.1-5.20：停深静脉置管；5.1-5.30 号：拔除胃管改为半流质饮食，同时拔除导尿管置管。导管的护理非常重要，保持引流管通畅、密闭、无菌并妥善固定且准备记录，发现异常及时通知医生：

（1）气管插管护理：①用二型口咽通气道妥善固定导管防止滑脱；②定期吸痰，防止痰液堵塞导管；③严密观察患者生命体征的变化，防止呼吸机管道打折，扭曲。

（2）中心静脉置管护理：①严格执行无菌操作，防止感染；②每次在补液前后用生理盐水500 mL+肝素钠1 支的稀释液进行封管，防止导管堵塞，形成血栓；③每周两次的更换3M 贴膜，有血迹应及时更换，保持皮肤干净清洁；④严密观察导管的刻度看是否有滑脱，如有滑脱即使告知医生给予处理[3]。

（3）胃管导尿管护理：①妥善固定，防止滑脱，做好标记；②做好基础护理工作，防止污染造成感染；③严密观察引流液的色，质，量；④遵医嘱定期更换导管预防感染。

2.2 血糖、血酮监测护理

首先，先进行补液治疗，防止脱水，建立两条静脉通路，与此同时，经胃管补液。同时根据检查血糖情况来调整输注剂量，最大剂量不超过10 U/h，将血糖控制在8-10 mmol/L 之间。另外在纠正酸中毒的过程中补充电解质很重要：特别注意补钾，但要依据血清钾尿量等确定补充剂量，监测并将血钾控制在3.5-4.5 mmol/L 之间[4]；补碱，PH 值≤6.9以下，经补液仍不能好转给予100 mL 的5%碳酸氢钠溶液静注将pH 升至7.0。根据实验室数据调整控制血酮指标。

2.3 心理护理

因为该患者极其年轻，才24 岁，受到疾病的折磨，心理上的打击很大，情绪波动很厉害，所以对他进行心理上的护理和疏导非常重要。首先对患者进行糖尿病的专业知识教育，耐心回答家属及患者的提问，详细讲解治疗和护理方面的要点和目的，以及静脉、口服等用药的作用，鼓励病人主动配合，积极参与护理治疗，自我监测与调节，从而使疗效达到最佳[5]。

2.4 生病体征的监测护理

6 月2 号生命体征趋于正常，出入量平衡，心、肝、肾、胰腺等脏器生化指标恢复正常，其它各项指标也基本接近正常，血糖控制平稳，加强巩固治疗于6月4 号患者康复出院。

3 讨论

该次救治为急救护理应用于多脏器功能障碍综合症合并DM 酮症酸中毒患者的临床疗效，本文重点分析并总结对患者的护理要点，包括早期液体复苏、血糖血酮的控制、心理上的护理等综合性护理方式，以期对同类型病情的诊治和预防提供相关的实际经验和帮助。

DM 酮症酸中毒患者的诱因常见为感染和血糖控制不佳，本例患者为BIM 大于26，重度肥胖患者，因长期不运动且工作一直处于久坐状态，再加上饮食不规律，导致血糖控制不当，代谢紊乱，病情加重。就诊后，未发现感染灶，但由于对患者入院初期的咽炎误诊，使得高血糖未及时纠正，造成多脏器损伤，所以尤其要注意的是有一些病人无糖尿病史，但是以DM 酮症酸中毒为首发症状极易被误诊。如果发现得病后血糖能控制正常人的水平，会大大延缓并发症的发生，并不影响患者生活质量。因此对发生感染的病人正确及时治疗可显著降低并发症和死亡率。

加强糖尿病知识教育，是预防DM 酮酸中毒发生的最有效的措施之一，通过合理的护理、预防措施，辅以健康专业知识的教育，能达到预防糖尿病的目的，降低并发症及死亡率。临床或专科护士一定要做好健康知识教育及心理护理工作，让患者面对现实，科学合理对待糖尿病。患者只有具备自我护理能力，并积极主动配合治疗与护理，生活质量才能得到提高。

另外适当的体力活动可使患者体重降低，代谢得到改善，对提高身体组织对胰岛素敏感性也很有帮助，并能减轻胰岛素的抵抗，从而减少并发症的产生[6]，因此糖尿病患者应持之以恒地进行适宜的体育锻炼。同时，对于长期久坐的上班族，应加强身体锻炼，注意饮食，防止小病养成大病。