一例双肺移植患者术前应用ECMO的护理体会

2019-01-29张婷婷王海丰

智慧健康 2019年25期

关键词：管路肝素插管

张婷婷，王海丰

（中日友好医院呼吸与危重症医学科五部（MICU），北京 100029）

0 引言

我院于2018 年9 月成功的为一例特发性肺纤维化急性加重的患者实施了体外膜肺氧合（ECMO）辅助下的双肺移植术。手术顺利完成，术后患者恢复良好，现将围手术期护理经验总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男性，45 岁。患者于2018 年7 月19 日无明显诱因出现跑步后胸闷、气短，无咳嗽咳痰，休息后可缓解，无胸痛、心悸等不适，未行诊治。8月21 日患者觉症状加重，平路行走气短，外院查胸部CT：双肺间质性肺炎可能，双肺多发小结节，予莫西沙星输液治疗3 天，症状无明显缓解。8 月24 日收入外院ICU，完善肺功能检查示重度限制型肺通气功能障碍，弥散功能中度降低，给予抗感染、抗炎、抗纤维化等治疗，持续高流量吸氧，患者气促症状进行性加重[1-3]，氧合不能维持，于9 月27日行气管插管机械通气，9 月28 日行V-V 体外膜肺氧合（ECMO）治疗，患者呼吸衰竭无明显改善。9 月30 日收入我科，评估肺移植。入时患者镇静状态，体温：36.7 ℃，心率：128 次/分，呼吸频率：22次/分，血压：160/74 mmHg，血氧饱和度99 %。血气分析示：PH7.467，氧分压59 mmHg，二氧化碳分压45 mmHg，乳酸2.9 mmol/L，碳酸氢根32.1 mmol/L，剩余碱8.9 mmol/L。调节ECMO 转速3000 r/min，血流量2.93 L/min，气流量5 L/min，氧浓度100 %。经过积极的术前准备，患者于10 月2 日在ECMO 辅助下行全麻双肺移植术。术后患者转入MICU 监护病房，并给予抗感染、免疫抑制剂抗排异、祛痰、抑酸、维持水电解质酸碱平衡以及营养支持等治疗。10 月5 日撤除ECMO，10 月7 日拔除气管插管，并予以无创呼吸机/经鼻高流量吸氧序贯进行呼吸支持。10月8 日患者转入普通病房继续治疗。

1.2 ECMO 方面

ECMO 设备的离心泵、氧合器、管道（迈柯唯公司生产）均为肝素化管路，VV 模式（右股静脉引血，右颈内静脉回血）。术前根据患者的病情调节血流量保持在2.93 -3.8 L/min,气流量5 -7 L/min，氧浓度100 %。调节肝素剂量使ACT 维持在160-200 s。10月1 日10：00 遵医嘱停用肝素，防止手术过程中出血。肺移植术后患者连同ECMO 设备一同返回监护室，根据患者血流动力学情况和血气分析结果调整ECMO 血流量为4.4 L/min，气流量2-4 L/min。

2 护理要点

2.1 术前监测

2.1.1 体温监测

需同时监测血液温度和体表温度。温度过高将增加氧耗；温度过低易发生凝血机制和血流动力学紊乱，通常设置ECMO 的循环复温装置为36.5 -37.3 ℃[4]同时做好肢体温度保暖，保持患者温度在35 -36 ℃[5]

2.1.2 循环功能监测

术前密切观察患者的生命体征，持续监测患者的心率、呼吸、有创血压、血氧饱和度等，并每小时记录。遵医嘱给予患者留置动脉导管，一方面可以监测有创血压的动态变化，另一方面可以方便采集血标本，避免了反复穿刺抽血给患者带来的损伤，同时也减少了患者感染的机会。该患者在ECMO 使用期间，持续用微量泵泵入小剂量的去甲肾上腺素，使有创血压维持在106 -146/61-84 mmHg，心率维持在78 -106 次/min，管床护士每小时准确记录患者的出入量，对患者的有效循环血容量进行仔细的评估和管理，以维持循环的稳定。

2.1.3 呼吸功能监测

遵医嘱每2-4 小时抽取患者的动脉血气，监测血气的PH 值、PO2、PCO2、BE、HCO3、clac、SO2 等，并根据所测的血气分析结果调整氧合器的气流量，该患者的气流量维持在5-7 L/min。PO2 维持在59 -63 mmHg，PCO2 维持在39-45 mmHg，SO2 维持在92 % -97 %。为了使肺脏得到充分的休息，根据低压低频的原则[6]，呼吸机参数设置应为正常范围的最小值。该患者设置呼吸机模式为PC 型，PC：12 cmH20，呼吸频率：15 次/分，PEEP：8 cmH20,Fio2：100 %。

同时还需要做好患者的VAP 预防，妥善固定气管插管，检查其深度，选择适当的牙垫，以利于固定和吸痰。保持气管插管局部的清洁，每日口腔护理1-2次，要求做到口腔内无异味，固定插管的寸带如被污染应及时更换。保持人工气道的通畅性，做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物，减低肺实变和肺不张的发生率。注意观察痰液的性质、颜色、量和气味，发现异常及时通知医生，并给予相应的处理。吸痰过程中密切观察患者的生命体征和面色的变化。

2.1.4 其他监测

每4-6 小时监测患者血常规、凝血六项、肝肾功能；每小时严格精确记录出入量，监测尿常规，检查患者有无血尿的发生，若病变严重则通知医生；若尿液在目视下呈红色，则需要更换ECMO 系统。

2.1.5 ECMO 的监测：

伤口护理：妥善固定ECMO 管路，保持伤口处敷料清洁干燥，有出血或者渗液时，通知医生，及时换药处理。同时观察切口处皮肤有无红肿热痛等炎症反应。

每小时记录泵头转速和血流速度。若转速不变而血流量下降，通知医生及时处理，同时要检查：看管路是否有扭曲，有则先处理；看管路是否有颤动，有则表示吸不到血；看CVP 值是否上升，上升则表示有心包填塞、三尖瓣闭锁不全、肺栓塞等。同时要准备应急电源，确保ECMO 机器的正常运转。该患者在ECMO 使用过程中，因主机运转异常，更换了一台新的机器，后运转通畅。

2.2 并发症的处理：

2.2.1 出血是最常见的并发症

处理好出血是ECMO 成功的最基本条件。出血部位主要在脑、消化道及插管部位[7]。由于ECMO 治疗需要全身肝素化以免血液凝固，而肝素化又容易导致患者的出血倾向，因此需要严密监测患者的ACT 值和凝血功能，并根据ACT 和凝血功能的结果，及时调整肝素的用量。据研究报道，在ECMO 治疗期间，应维持ACT 在180 -220 s，血小板计数＞50×109/L[8]。同时也要密切观察患者的皮肤和穿刺处周围有无出血、血肿、皮下瘀斑等迹象，如有异常，及时通知医生。

2.2.2 栓塞

在使用体外膜肺氧合过程中，患者的凝血功能受多种因素的影响发生较大的变化，这也是肺移植患者术后最为常见的并发症之一。在护理中我们每4-6 h 观察ECMO 循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电筒照整个ECMO 管路，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出现〉5 mm 的血栓或仍在继续扩大的血栓，应考虑更换ECMO。同时要严密观察肢体动脉的搏动情况、皮肤温度、颜色、感觉、有无水肿等情况。

2.2.3 感染

ECMO 为一种侵入性操作，创伤大、管路多，极易发生感染。为了减少ECMO 治疗中发生感染的机会，要加强病房的管理，将患者单间隔离，严格控制家属探视人员的数量，一次最多进来两名家属探视，避免交叉感染；加强病房空气、地面、用物等的消毒，定时做细菌培养；ECMO 管路预冲、穿刺置管以及其他各种有创操作要严格无菌操作，切口、各穿刺处按时换药，如有出血或渗出及时消毒更换无菌敷料，保持局部无菌干燥；监测白细计数和体温变化，观察伤口、穿刺处有无红肿和脓性分泌物等感染表现；加强基础护理，定时翻身，保持皮肤清洁；加强营养，给予早期胃肠内营养治疗。